病例资料
患者，女，14 岁，因双侧鼻塞、流涕伴口臭 12 天，持续性咳嗽 1 天前来就诊。自述最近 1-2 天鼻涕有轻微脓性。否认发热、视觉改变、鼻出血、头痛症状。患者自述曾尝试使用非处方的鼻充血缓解药和「感冒药」后，症状无改善。否认头颈部手术史，否认药物及环境过敏史。
患者无中毒表现，查体合作。无发热，其他生命体征正常。视力正常、眼球活动自如。专科检查：鼻粘膜水肿、发炎伴有鼻甲肥大，脓性分泌物量少。耳镜检查正常。扁桃体未见肥大、化脓、鼻后滴流。其他检查均正常。
患者诊断为急性细菌性鼻窦炎（ABRS），以下方案中哪项为合理的首选治疗方案？
A. 阿莫西林/阿莫西林-克拉维酸钾
B. 阿奇霉素
C. 左氧氟沙星
D. 克林霉素
E. 头孢地尼
指南怎么说
对无青霉素过敏的儿童，普遍的共识认为阿莫西林/阿莫西林-克拉维酸钾是首选方案。
尽管没有文献支持，美国感染病学会（IDSA）2012 年的指南仍推荐阿莫西林/阿莫西林-克拉维酸钾用于儿童和成人急性细菌性鼻窦炎（ABRS）的治疗。
美国儿科学会（AAP）2013 年儿童 ABRS 指南推荐阿莫西林或者阿莫西林-克拉维酸钾，同时该指南并不认可其他辅助治疗的作用，比如鼻腔类固醇激素或者盐水的冲洗治疗。
美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）2007 年临床实践指南推荐阿莫西林可用于成人，原因包括安全性高、有效性好、费用低和抗菌谱较窄。该指南引用的 1 篇系统综述和 2 项 RCT 研究均表明，阿莫西林/阿莫西林-克拉维酸钾用于临床治疗 ABRS 与头孢菌素和大环内酯类药物相比无显著差异。
青霉素过敏怎么办？
该患者给予阿莫西林后很快出现皮疹。考虑为青霉素过敏，立即停药后，下列药物中哪个为最合适的替代药物？
A. 阿奇霉素
B. 万古霉素
C. 克林霉素或头孢泊肟
D. 左氧氟沙星
E. 复方新诺明
非青霉素类方案
青霉素过敏时，ABRS 的替代治疗方案颇有争议，现有的指南对于替代药物的选择也是多样的。美国儿科学会（AAP）指南建议由于头孢菌素和青霉素的交叉过敏反应风险很低，第二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢泊肟可作为替代用药方案。
AAP 和 IDSA 指南都推荐克林霉素联合 1 种三代头孢或者氟喹诺酮。到目前为止，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的左氧氟沙星用于儿科的唯一 1 个适应症为吸入性炭疽的预防。由于氟喹诺酮对于肌肉骨骼系统的潜在风险，临床医生应用于儿科患者需要特别留意。
由于大环内酯类和复方新诺明的流行病学数据的高耐药率，AAP 和 IDSA 指南不推荐两者中任何一种单用用于替代方案。相反的 AAO-HNS 指南建议使用大环内酯类或复方新诺明用于青霉素过敏的患者，这主要是因为对于 ABRS 患者，成人和儿童的微生物学和耐药性特征是相似的，最常见的病原体都是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。
然而，由于阿奇霉素的长期大量使用，其在几种呼吸系统疾病中耐药率明显升高，其中包括 ABRS。2013 年加拿大儿科学会强烈建议阿奇霉素不能用于治疗急性咽炎、中耳炎或者社区获得性肺炎（CAP）。
