这些耳鼻喉症状你会诊断不当么?

2016-06-23 07:00 来源:丁香园 作者:阮巧玲
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医学诊断很难完美,每一家医疗机构都可能发生诊断不当,而误诊或诊断不及时是导致耳鼻喉科诉讼的主要原因。为此,近期 Medscape 医学网站对临床上常遇到的耳鼻喉症状诊断不当病例进行了整理,这些病例在初级医疗机构和急诊都很常见。(以下病例的介绍顺序与重要性、发生率和危害程度无关)

耳闷胀感

36 岁男性,既往健康,因鼻塞、咽痛、双耳闷胀感(如在高空)2 天于急诊就诊。他的一位同事近期有流感症状。患者有少量的清水样鼻涕,但无其他鼻部和耳部症状,无咳嗽、声音嘶哑等。否认过敏史和吸烟史。

查体:体温正常,鼻镜检查见鼻粘膜苍白、充血和少量清亮分泌物。耳镜和喉镜检查未见明显异常。治疗前拟行鼻窦 CT 平扫。

为什么说该病例诊断不当?

急性鼻窦炎的影像学检查

美国耳鼻喉-头颈外科基金学会(AAO-HNSF)的急性鼻窦炎(ARS)的诊断标准如下:脓涕伴鼻塞>4 周;面部疼痛/压痛/胀痛;同时满足以上两条。以上症状或者体征持续至少 10 天而无改善,或者症状改善后 10 天内再次加重(「二次加重」现象),应该怀疑细菌性感染。

临床症状(如脓涕、局限性鼻痛)的诊断准确性与鼻窦部放射学检查相似。一项前瞻性临床研究发现上呼吸道病毒感染的患者的鼻旁窦 CT 多见异常,且与细菌性鼻窦炎患者的影像学表现相似,包括气/液水平,粘膜水肿。另外,鼻窦 CT 检查使患者暴露于放射线,可导致放射相关的卡他症状和其他问题。

因此,对于无并发症的急性鼻窦炎患者,使用影像学方法来鉴别病因是病毒性还是细菌性并非有效方法。故 AAO-HNSF 推荐避免对没有并发症的急性鼻窦炎患者采用放射性影像学检查方法。


意外结节

一位 54 岁女性为了评估椎管狭窄进行了颈椎 CT 检查,意外发现甲状腺右叶有一个 3 mm 结节。该患者无烟酒嗜好,无压迫症状(如颈部肿胀、吞咽困难、吞咽疼痛、呛咳或者呼吸困难)。无颈部手术和放疗病史,其直系亲属中无甲状腺疾病病史。

体格检查无特别发现;未及甲状腺肿大或者颈部肿块。予查血清 TSH、T3 和 T4,抗 TPO 抗体,抗 TSH 抗体和甲状腺球蛋白水平,建议患者行甲状腺结节细针穿刺(FNA)。

为什么说该病例诊断不当?


甲状腺结节的评估

临床医生最为熟悉的甲状腺孤立结节处理指南包括美国甲状腺协会(ATA)指南,美国临床内分泌协会,内分泌医师协会和欧洲甲状腺协会联盟(AACE/AME/ETA)指南,以及韩国甲状腺放射学协会和放射学协会 (ETA) 指南。

ATA 和 AACE/AME/ETA 指南推荐将 TSH 水平作为甲状腺结节的初步检查指标;指南中也提到降钙素,但是对于无个人或家族甲状腺髓样癌的危险因素的患者,仍有争议。

ATA 指南不推荐将甲状腺球蛋白作为甲状腺结节常规的初始检查指标,因为其对甲状腺癌的诊断缺乏足够敏感性和特异性。甲状腺球蛋白水平可在多种甲状腺疾病中升高。其他的实验室检查,如 T3、T4 和抗 TPO 抗体的检测应根据 TSH 结果而定。

没有指南推荐在获得甲状腺超声检查结果之前进行细针穿刺检查。FNA 不适用于以下患者:结节<5 mm,无颈部淋巴结肿大或者超声无可疑恶性征象(如微小钙化灶),无其他高危因素(如既往或者一级亲属中甲状腺肿瘤病史,儿童时期射线暴露史,或者 PET 提示 18F 高摄取)。此类结节可间隔半年至一年半后再次进行临床和超声评估;如结节无增大,可拉长随访间隔。


发声异常症状

一位 46 岁的当地新闻播音员 3 年内反复出现声音嘶哑,自述像是「声音裂开」。开始时症状大约数月出现一次,但是在过去半年时间中发生的频率增加至每周一次。有时他发现有喉部刺激不适感,但是清嗓几次后可以缓解。该患者无呼吸困难、吞咽困难或者疼痛、咯血、鼻后滴漏、烧心或者反流等。

该患者否认手术史,否认烟草及成瘾性药物使用史。既往有晚饭后饮酒一杯的习惯,但在半年前因为担心对嗓子有影响而放弃。该患者常用润喉糖和含蜂蜜的热茶缓解喉部不适,但是近期发现效果欠佳。患者担心持续声音嘶哑可能影响其升职甚至工作。

查体未见明显异常。他有轻度声音增粗,与其既往的音色不同。该患者咽后壁有鹅卵石征和轻度扁桃体肿大。由于接诊医生当时无查看患者声带的器械,他给患者预约了一个颈胸部增强 CT,并予经验性质子泵抑制剂(PPI)治疗。

为什么该病例诊断不当?


咽部的视诊

在进行放射学检查前应该进行咽部的直接视诊。首先,绝大多数的声带病变可以通过喉镜发现或者呈自限性,可不必行影像学检查。其次,喉镜检查前行影像学检查的价值有待研究,且应考虑与影像学检查相关的风险,包括放射线暴露,造影剂过敏、起搏器和其他金属物的固有安全危险等。

对于喉镜检查异常但病因不明的患者来说,影像学检查有重要的诊断价值,如声襞麻痹或者肿块提示癌症或者气道阻塞的患者。根据 AAO-HNSF 指南,对喉镜在发声困难患者是否应该行喉镜检查,不同协会之间仍然存在争议,但是咽喉部直接镜检的价值不可否认,也是 AAO-HNFS 的推荐之一。

喉镜简单易学,可安全地用于初级诊疗机构。但是,喉镜技术在初级诊疗机构的使用严重不足,重要的原因是相关培训和接触不足。仅 6% 的美国家庭医生常规使用喉镜。因此,强烈建议不熟悉喉镜的医生将患者转诊至相关耳鼻喉科专科医生。

该患者无经验性使用 PPI 治疗的指征。美国胃肠病学会的胃食管反流(GERD)指南中推荐对有典型 GERD 症状的患者进行经验性治疗,典型的症状包括:烧心和反流,而该患者无相关症状。单纯咽部鹅卵石征考虑 GERD 诊断,依据并不充分。因为鹅卵石征可以出现在很多疾病中,如过敏性鼻炎和咽炎,这两者的诊疗与 GERD 完全不同。

AAO-HNSF 指南不推荐对没有 GERD 的症状和体征的患者使用抗反流药物,长期使用 PPI 治疗可能引起不良反应,如增加细菌性胃肠炎和肺炎的风险、老年患者认知损害和骨折风险。近期报道的 PPI 长期应用的其他相关风险还包括慢性肾病、Barrett 食管、PPI 诱导的胃神经内分泌肿瘤和腺癌。


耳鸣

一位 22 岁的学生 1 周前参加室外音乐节后出现听力下降和持续双侧耳鸣症状。他经常参加音乐会,在过去 3 年时间里担任学校摇滚乐队鼓手,且表演时不带耳塞。否认既往听力下降,耳部感染、头部创伤和手术等病史。

耳镜检查和 512 Hz 音叉检查(Weber-Rinne 测试)均未见明显异常。耳科专家对其进行纯音测听,听力图提示患者在 4000 Hz 有 20dB 的对称性听力下降,余听力阈值正常。双耳声导抗测试正常。考虑患者听力下降,予预约头部 CT 平扫和增强检查。

为什么该病例诊断不当?


对听力下降和耳鸣的影像学检查

常规的听力图和鼓室导抗图是安全、无创的客观描述听力下降的诊断工具。AAO-HNSF 支持使用听力学检测用于耳鸣患者的评估,不论患者是否为单侧,持续时间和是否伴有听力下降。

有选择地进行放射学检查对于排除罕见但是其他重要的单侧或者非对称性听力下降或者耳鸣有重要价值,如可以排除前庭雪旺细胞瘤,副神经节瘤甚至中风。但是对于对称性听力下降或者耳鸣的患者,如果未合并局灶神经缺失或已知的慢性中耳炎等其他因素,则 CT 可以提供的信息非常有限,并不能影响最终的临床处理。

对于该病例,临床医生应该侧重于预防和宣教,而不是影像学检查。因为该患者有经常暴露于音量较大的音乐中而不加防护的病史。

应该告知该患者有永久性听力下降的风险及降低该风险的办法,包括使用耳塞。短期暴露于噪音可能引起一过性的听力下降,称为「暂时性阈移」,如果持续暴露可以使阈移由暂时性变成永久性。短期暴露于噪音导致的耳鸣常可以数分钟或者数天后缓解,但是永久性听力下降者可能伴随慢性耳鸣。


面部创伤

一位 39 岁的男性患者在酒吧被陌生人用啤酒瓶击中面部后至急诊就诊。系统评估未见明显异常,医生发现该患者左侧面颊部瘀斑、捻发感,触及面部凹陷,鼻梁部塌陷。患者否认视物模糊和复视,视野检查正常。颅神经功能损害粗测正常。医生予预约头面部 CT 平扫确认其是否有面部骨折。

为什么说该病例诊断不当?


面部创伤的放射学评估

一般认为,头颅平片是面部损伤患者重要的筛查工具。然而,在过去 30 多年里,CT 逐渐取代了平片。CT 可以提供骨和软组织的高分辨率图像,快速、安全,价格相对便宜。目前认为对面中部和鄂部骨折的评估,CT 优于平片。最近包括 3D 重建和术中 CT 在内的新技术进一步提高了外科医生的术前诊疗决策的水平,并减少术中损伤;利于迅速纠正错误,避免二次手术。

详细认真的体格检查足以诊断鼻骨骨折,因此对放射平片的诊断价值存在争议。实际上治疗通常根据显而易见的临床症状(如外鼻畸形),而非影像学检查结果。而且头颅平片有较高的假阳性和假阴性率,浪费资源,无显著的医学甚至法律学价值。

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编辑: 罗妍

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