水杨酸过量在临床工作常可遇见， 不经正确治疗， 其死亡率高。 主要存在于阿司匹林、冬青、 红花油等跌打损伤外用药中。
口服水杨酸类药物后， 很快由胃及小肠上部吸收。2 小时后， 血浆内浓度达到高峰。 水杨酸盐主要由肾脏排泄， 肾功能正常者内服后， 几分钟即可见于尿中， 24 小时约可排出中毒量的一半； 如尿为碱性 （ pH 7.5以上）， 则排泄加快 3 倍， 6 小时就可把血中水杨酸盐下降一半。
急性水杨酸盐中毒有哪些临床征象?
如何评估其严重程度?
如何治疗急性水杨酸盐中毒病例？
参考答案
病理生理变化
中毒后引起的病理生理变化主要有以下几个方面：①高浓度的水杨酸盐刺激呼吸中枢，发生呼气过度，结果大量CO2在呼气中排出，引致呼吸性碱中毒（血液pH上升），多见于5岁以上病儿；②随着上述中枢性病理生理变化，由于呼吸性碱中毒的存在，发生肾脏代偿，结果使钠随尿大量排出；同时由于呕吐、失水、失钠，以及水杨酸盐对脱氢酶和氨基转移酶的抑制，阻断三羧循环，使碳水化合物代谢紊乱，终致血酮等上升，形成代谢性酸中毒。特别在婴儿时期，第二阶段的病理生理过程发展甚快，使酸中毒成为主要表现；③中毒剂量的水杨酸盐可直接作用于血管平滑肌，使周围血管扩张，血压下降；并可使血管运动中枢麻痹，导致周围循环衰竭；④水杨酸盐能抑制肝脏合成凝血酶原，阿司匹林还影响血小板功能。如ATP的形成等，均为发生出血倾向的因素。阿司匹林为弱酸性物质，对胃黏膜有刺激作用，长期内服可诱发胃肠道溃疡病和慢性出血，还可由于骨髓造血功能受到抑制，引起严重贫血，甚至发生全血减少；⑤水杨酸盐中毒并可引起肾脏损害，重症可以发生肾小管坏死，导致急性肾衰竭。长期大剂量应用可引起肾乳头、肾小管坏死，肾变性及萎缩等改变；⑥阿司匹林可引起肝炎、脑病及过敏反应等。在急性中毒时，其病理生理变化则以①②两项为主。
（1）症状和体征
水杨酸中毒的早期症状是恶心、呕吐，伴有呼吸增快，躁动，高热甚至抽搐，并很快转为抑制，出现嗜睡，呼吸衰竭和虚脱。也可出现耳鸣、耳聋。
水杨酸中毒经常伴有复杂的代谢性障碍。呼吸过快，呼出过多的CO2，因此早期表现为呼吸性碱中毒。随着离子间隙的明显增大，最终会产生代谢性酸中毒。典型中毒患者的动脉血气分析表现为混合性呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。虽然pH值显得相对正常或轻度降低，但PCO2和碳酸氢盐的浓度将会明显降低。
由于呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时出现，小儿可有混合型酸碱平衡紊乱，pH值相对正常或有明显的酸中毒。PCO2将低于预计值，年幼儿童的呼吸动力学与年长儿童和成年人的不同，会迅速发生代谢性酸中毒，水杨酸的毒性影响和缓冲碱的丧失会干扰代谢过程，发生酮症酸中毒。4岁以下小儿发生代谢性酸中毒的速度更快，并且不合并呼吸性碱中毒。由于不显性失水和通过肾排出的水增加（由于尿溶液负荷增加）可有严重的脱水，钠、钾的严重丢失则不多见。也可出现低血糖、淤点、结膜下出血等。
病情危重的表现为：代谢性酸中毒、焦躁不安、昏迷、肾衰竭、高热、肺水肿、脑水肿等。其中以代谢性酸中毒及神志的变化最应得到关注，出现这两种情况提示应该早期进行血液透析治疗。患者的最终死亡多因循环功能和神经系统衰竭。
（2）实验室检查和诊断
大多数医院的实验室能测定水杨酸血浆浓度，系列的水杨酸浓度测定有助于确定是否存在持续性的摄入（浓度水平增加），慢性接触（浓度稳定），或治疗有效（浓度下降）。通常于中毒后4小时开始测定，以后每3小时测定１次，直到浓度达峰。需要注意的是血浆浓度受血pH值的影响，应结合临床表现来判断病情。
其他实验室检查项目有动脉血气，血钠，血钾，碳酸氢盐，血尿素氮，血糖，尿pH值和尿比重。这些检查和血清水杨酸浓度测定应该连续进行。患者可有低血糖，高血糖或血糖正常而中枢神经系统的糖浓度降低。阴离子间隙、机体的酸碱情况尤其应该重点监测，因为当机体为酸中毒时，可导致水杨酸更易穿过血脑屏障，而导致中枢受累。
如何治疗急性水杨酸盐中毒病例？
尽早将胃排空是治疗的一部分。若服药后不能马上就医，应立即采用依米丁糖浆或刺激咽部的方法催吐，出现神志异常的患者除外。如果患者被发现得太晚，不能进行催吐，还可口服或鼻胃管给予活性炭。活性炭可以起到在水杨酸摄入几小时后阻止其吸收的作用。水杨酸盐可在胃中形成结石，并降低幽门的排空，因此给予活性炭十分必要。若为缓释制剂或肠溶片，可应用全胃肠道灌洗。超过1小时就医则不主张应用洗胃了。
因为恶心、呕吐可以造成体液丢失，因此保证足够的供水和维持肾功能是很重要的。最初，可以给予5%葡萄糖或生理盐水。但补液的过程中应该注意防止肺水肿的发生。
碱化尿液。碳酸氢盐起到两个作用：扭转代谢性酸中毒，并碱化尿液，因而增加尿排泄。应监测动脉血气因为给予碳酸氢盐后，有发生低K的危险，所以也要监测血K的浓度。监测尿pH值，大于8以上则表明碱化尿液有效。避免使用提高尿碳酸氢盐浓度的物质，如利尿剂乙酰唑胺，因为它们能加重代谢性酸中毒，提高水杨酸的潴留和组织的吸收。需要注意的是呼吸性碱中毒不是碱化尿液的禁忌证。
患者出现发热，活动过度，惊厥时有横纹肌溶解的危险，这可以体现在血浆肌酸激酶水平和尿肌红蛋白水平的提高。发热的治疗可采用对乙酰氨基酚或布洛芬并配合外部冷却降温。惊厥的治疗，最初可用苯二氮类，如劳拉西泮和地西泮；若无效可考虑用巴比妥类。使用这些药物的同时应采用机械性通气，因为它们能降低呼吸动力。若发生横纹肌的溶解，给继续碳酸氢盐治疗，并监测肾功能。
对于重症水杨酸中毒的患者应尽快进行血液透析治疗，血液灌流治疗的效果不如血液透析。当患者发生抗碳酸氢盐的酸中毒，pH<7.2；严重的神经系统损害；肾衰竭；急性肾衰竭；急性中毒浓度> 800mg/L，老人及儿童> 700mg/L等；慢性中毒者浓度> 600mg/L，尤其是老人。
答案摘自协和出版《急诊科主治医生 899 问》
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