喉、下咽、口咽和口腔原发肿瘤临床靶区 (CTV-P) 勾画共识

2018-04-20 02:06 来源:丁香园 作者:蔡文杰
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研究表明头颈部鳞状细胞癌(SCC)不同研究者之间靶区勾画存在差异。这种异质性可能在某种程度上导致患者之间的疗效差异。为了减少这种差异,已经发布颈部淋巴结阴性与阳性患者的淋巴结临床靶区(CTV-node)勾画共识。原发肿瘤靶区的勾画还没有完整的指南。在这样的背景下,意大利放射肿瘤学家协会(AIRO),中国抗癌协会,头颈部肿瘤专业委员会,鼻咽癌专业委员会(CACA)等 19 家机构共同制定了喉、下咽、口咽和口腔原发肿瘤临床靶区 (CTV-P) 勾画共识。

该共识中,首先提出 CTV-P 勾画的一般概念和程序,然后描述喉、下咽、口咽和口腔鳞状细胞癌各种分期靶区勾画指南;并对本指南局限性进行批判性讨论。

原发肿瘤(CTV-P)勾画程序的一般描述

1. 计划 CT 的获取

患者仰卧在模拟 CT 的平板床上,头颈部由可重复的固定装置固定在颈部中立位上,如有 4 – 5 个固定点的热塑膜面罩。

通常应获取从头侧的颅底以上至尾侧的胸锁关节的薄层 CT 断层;为了剂量计算的精确性,上下界应该包括目标外至少 5 厘米的组织。2 mm 薄层 CT 断层采集者优先;不建议采用 CT 层厚大于 3 mm 和重叠的 CT 断层。

CT 采集应采用静脉碘对比造影增强。T1 声门癌可以免增强。已知碘造影剂过敏的患者,应采取一切措施确保获取最佳计划 CT 图像,如静脉增强前给予糖皮质激素,与 MR 或 FDG-PET 图像融合。

高质量增强诊断 CT 与非增强计划 CT 配准也是一种选择,但是可能会增加各个 CT 集之间的配准误差从而造成勾画不确定性,因而不推荐。

对于存在牙科用汞合金影响到计划 CT 图像质量的患者,根据原发肿瘤的位置(如扁桃体窝),采用 CT 人工减影算法,和可获取的补充图像(如 MRI),执行计划 CT 之前应仔细考虑选择性拔除合金牙。

2. 原发肿瘤 GTV 的勾画

准确勾画原发肿瘤 GTV(简称 GTV-P)是正确勾画原发肿瘤 CTV(简称 CTV-P)的关键步骤。这需要整合临床和影像学数据,这些检查过程中收集到的数据将合并和转换到计划 CT 中。此信息至少应包括以下内容:

口腔和咽部的临床检查和咽喉纤维镜检查,详细描述肿瘤范围和浸润 [ 13 ]。如果放射肿瘤学家无法亲自完成,由耳鼻喉专科采集的摄影图像、绘图和/或视频也是可以的。对于早期喉病变,如果有窄带成像内镜可以更好地评估粘膜浸润。

在检查过程中由耳鼻喉专科进行全身麻醉下的直接内窥镜,采集摄影图像,影像和/或肿瘤范围绘画。对于口腔肿瘤,原发灶的评价可能不要求这种检查;然而推荐把该检查作为咽喉更全面的检查评估。

诊断性增强 CT 和/或 MRI 在计划 CT 后不超过 3 - 4 周。通常,口腔和咽部病变用 MRI 看得更清楚,而 CT 可以用于喉和下咽,尤其是呼吸和吞咽困难的患者 [ 15 ]。然而,这种区别可能因机构的要求而异。只要不会因图像配准欠佳而导致的肿瘤勾画不确定性增加,诊断 MRI 可以与计划 CT 融合。

采用 FDG-PET/CT 图像勾画原发肿瘤已得到验证;然而,只推荐用于局部晚期肿瘤。事实上,对于小的肿瘤(如 T1 和 T2),特别是表浅的病变, PET 相机空间分辨率的不足及部分容积效应无法用于准确勾画 GTV。PET 体积适用于不依赖用户的分割算法。

原发肿瘤 CTV 的勾画:GTV-P「5+5 mm 外扩」概念背后的理论基础

根据 ICRU 定义,CTV 包括 GTV 加上可能出现镜下肿瘤浸润危险与治疗有关的正常组织。在这个前提下,3 项研究分析了头颈部鳞状细胞癌 GTV-P 外的镜下肿瘤细胞浸润模式。

Campbell 等人的研究。分析 10 例舌活动部鳞状细胞癌(T1–T3,UICC 第七版,2007)根治性手术切除后的标本。新鲜手术标本进行整体组织病理学研究,可以三维宏观评价 GTV-P 外的正常舌肌微观浸润。考虑脱水和固定造成的组织收缩进行校正,平均小于 1 毫米。在这个系列中,微观浸润的最大距离为 7.8 毫米,在 95% 的情况下,观察到在 GTV-P 边缘渗透在 3.95 毫米以内。有趣的,在这个系列中,只观察到连续的生长模式,GTV-P 4 毫米外未见孤立肿瘤细胞。由于病例少,无法研究肿瘤分期对微观浸润程度的影响。

Yuen 等人的研究分析了 50 例舌活动部 T1-T3(UICC 第 7 版,2007)(50%T2)SCC 患者舌切除术后标本。没有详细报告样本的处理,但是在福尔马林固定标本后进行了局部播散评估。从 GTV-P 边缘的平均外渗范围为 3 mm,96% 患者的癌浸润范围在 12 mm 以内。报道了一例肌肉内微卫星播散离肿瘤边缘高达 18 mm。局部播散距离与病理 T 分期无显著相关性。

Fleury 等人的研究分析了 21 例以口咽或喉 SCC 为主(76%)的手术标本。样本经过全口组织病理学处理,并且在组织固定后评估与 GTV-P 边缘的距离。在这一系列患者中,有 6 例曾接受过诱导化疗和/或放疗。40% 的病例是 T1 或 T2(UICC 第 7 版,2007)肿瘤。在这个系列中,一例已行同步化放疗后的患者中观察到 GTV-P 边缘外最大肿瘤浸润距离为 15 mm。排除 6 例已治疗过的患者,所有镜下肿瘤浸润均在 GTV-P 边缘 5 mm 以内。本系列未报道原发肿瘤部位的可能影响。同样,尽管经常有关于淋巴和周围神经浸润的报道,但没有关于 GTV-P 边缘外生长模式的报导(即细胞孤岛或连续生长)。

尽管这 3 项研究仅包括少数患者,并且在方法学上存在异质性,但他们均表明,微观肿瘤浸润主要发生在宏观肿瘤标本定义的 GTV 边缘 0-10 mm 的距离内。 尽管认识到「5 + 5 mm 边缘」不可能包括 100% 的肿瘤范围,但是进一步扩大 GTV-P 周围边缘的获益必须与放疗所致并发症风险的增加相平衡。

在此基础上,影像模式如何准确评估 GTV-P 以及 CTV 边界概念如何应用于实践是一个重要的问题。已知 CT、MRI 和 FDG-PET 高估了肉眼可见的肿瘤范围,但同时低估了微观肿瘤浸润。在最近的研究中,Ligtenberg 和他的同事对 25 例计划性全喉切除术的 T3-T4 喉或下咽 SCC 手术标本的 H&E 染色切片与手术前碘造影增强 CT,T1 加权钆增强横断面 MRI 和 FDG-PET 进行比较,评估镜下肿瘤体积(即「真 CTV」)。采用非常全面的方法以最大限度地减少所有因图像重建和配准以及评估各种 GTV 造成的不确定性。足够的 CTV-P(定义为以覆盖每个切片中至少 95% 镜下肿瘤所需的距离)GTV-P 外扩因不同影像模式而异,分别为 CT 外扩 4.3 mm,MRI 外扩 6.1 mm 和 FDG-PET 外扩 5.2 mm。因而,CTV-P 的定义总是小于影像 GTV-P 周围外扩 10 mm 获得的 CTV-P。

与上述放射治疗研究同时进行的是头颈外科医生不断重新审视他们的手术方式,特别是定义切缘,在单纯手术后最大限度地局部控制肿瘤,同时最大程度地保留器官功能。在口腔 SCC 中,三维方向上测量的 5 mm 边界仍然是共识最普遍认为的切缘干净距离,但是对于声门型鳞状细胞癌,已经提出了更小的切缘,约 1-2 mm。

最近的回顾性研究中,381 例口腔舌 SCC 患者在 Memorial Sloan Kettering 癌症中心接受了根治性手术切除(85% 为 T1-T2 肿瘤),Zanoni 等报道 2.2 mm 的手术切缘对于预测局部无复发生存率是最佳的 [26]。 2.3 和 5 mm 或 5 mm 以上的患者结果相似。

在经口腔激光显微手术或经口腔机器人手术治疗的扁桃体鳞状细胞癌患者中,局部控制率作为切缘的函数进行研究。对于 T1-T2 肿瘤,切缘至少 2-3 mm 并切除缩肌(尤其是 T2 肿瘤)的手术似乎是安全的,局部控制率在 90% 以上,无需术后放疗。应该注意的是,这些系列中的大部分患者都是 HPV 阳性,而 HPV 阳性对所需边缘的影响尚不清楚。

已有大量文献报道喉鳞状细胞癌采用欧洲喉科学会标准化程序使用激光显微手术治疗 T1 或 T2 声门型或声门上型喉癌。通常情况下,2-3 mm 的黏膜切缘和与喉部结构相关的深部边缘,未使用术后放疗,已报道局部肿瘤控制率约为 85-95%。应该指出的是,这些良好的疗效来自临床经验丰富的大型机构经适当选择的患者。激光显微外科手术的禁忌症通常包括会厌前间隙深度受侵,环杓关节受侵致声带固定,声门旁间隙侵犯,前联合浸润和喉部暴露不足。

在上述所有临床系列中,仅有少数患者(约 10-15%)出现局部复发,其原因尚不清楚,且可能与切缘不足无关,而与不利的肿瘤生物学有关。

对于下咽鳞状细胞癌,情况可能略有不同。事实上,外科系列报道肿瘤在头足方向的粘膜下浸润可能达 20-30 mm,因此要求 GTV-P 至 CTV-P 外扩大于其他位置肿瘤的「5 + 5 mm 外扩」。

3. CTV-P 的解剖修饰

上述文献提供了支持 GTV-P 边缘外扩边界勾画 CTV-P 的直接(即分析切除标本上的肿瘤浸润)和间接(即选择性外科手术后的局部控制率)数据。虽然大多数数据来自 T1 和 T2 肿瘤,但肿瘤标本病理分析中也包括了较大的 T3 肿瘤,并且受样本量的限制,对于较大的肿瘤体积,结论没有显著差异。

然而,CTV-P 的勾画不能是 GTV-P 的简单几何外扩,应该考虑到患者解剖结构进行修改,可以分为 4 个常见情况(1)适应气腔,(2)适应头颈部复杂的解剖,(3)适应阻止肿瘤细胞自由扩散的强大解剖屏障,以及(4)适应从手术系列获得的经验。 因此,「5 + 5 mm 外扩」的修改也就意味着这些解剖结构可能不用完全包括在 CTV-P 中。

气腔:由于显而易见的原因,几何外扩后应删除咽、喉、口腔、鼻腔和鼻旁窦的气腔。

复杂的头颈部解剖结构:几何外扩应考虑到各种头颈部亚区之间错综复杂的解剖关系,即邻接但不直接延续的粘膜表面。例如,软腭 GTV-P 外扩可能删除舌活动部水平,杓状软骨间的喉部 GTV-P 外扩可能删除环后区水平。

头颈部解剖屏障:某些头颈部结构,如下颌骨、上颌骨、颈椎、舌骨和肌筋膜可以认为是肿瘤细胞扩散的强大屏障。除存在浸润的可能,否则 GTV-P 外扩后应该在该结构处进行修改。

手术考虑:对于小肿瘤(例如 T1 声门型或 T1 扁桃体窝癌),内镜手术(激光或 TORS)系列报道了 GTV- T 周围较小的切缘获得非常高的肿瘤控制率(不使用术后放疗),这表明对于这些小肿瘤可以采用的不同边缘外扩。然而,应该认识到,这些手术纳入了经高度选择的患者,并且外科医生在切除术期间有实时可视化的优势,尤其在考虑粘膜浸润时。

有时原发肿瘤 CTV 可能与淋巴结区重叠,特别是局部晚期原发肿瘤 [6]。现代治疗计划系统具有处理重叠区的能力,并且允许计划人员在重叠区中存不同处方剂量的情况下设置优先级别。

4. 提出的命名方案

全文应用以下命名 (图. 1)

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图 1. 头颈部鳞状细胞癌 GTV-P 的「5 + 5  mm」外扩概念 CT 断层轴位(左),冠状位(中间)和矢状位(右)示意图。的舌根水平 GTV-P;用蓝色勾画 10  mm 外扩,编辑删除气腔和会厌得到 CTV-P2(绿色);CTV-P1(黄色)是 GTV-P 外扩 5 mm,位于 CTV-P2 内。如文中所述,根据原发肿瘤的位置,CTV-P2 可能不只是要删除气腔,还包括骨骼、肌肉结构、甲状腺、其他头颈部亚区。

GTV-P: 根据临床及影像评估勾画

CTV-P1: CTV-P 给予高处方剂量; CTV-P1 对应着 GTV-P 外扩 5 mm 并按上述要求修改。

CTV-P2: CTV-P 给予较低处方剂量,即称为预防或中等处方剂量,CTV-P2 对应着 GTV-P 外扩 10 mm 并按上述要求修改。

这个命名法提议确立了独立的处方剂量水平。有的中心采用 2 个剂量水平,即高治疗剂量和预防剂量,而其他中心可能选择 3 个剂量水平,即高治疗剂量、中等剂量和预防剂量。在这两种情况下,CTV-P1 对应差最高处方剂量靶区(通常相当于 70 Gy,2 Gy /次,超过 7 周)。对于采用 2 级处方剂量的中心,CTV-P2 对应着预防性处方剂量(通常相当于 50 Gy,2 Gy /次,大于 5 周)。对于使用 3 级处方剂量的中心,CTV-P2 对应着中等剂量水平(通常相当于 60 Gy,2 Gy /次,大于 6 周),然后勾画 CTVP3 对应着预防剂量水平(通常相当于 50 Gy,2 Gy /次,大于 5 周)。

实践中,除非只有一个 CTV-P,否则首先勾画 CTV-P2 可能会更容易,然后勾画 CTV-P1,CTV-P1 在任何情况下都不会延伸到 CTV-P2 之外。

喉 SCC 原发肿瘤 CTV 的勾画指南

1. 声门癌

T1 声门型肿瘤(图 2):CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。在轴位平面上,CTV-P1 包括声门旁间隙,声带前部肿瘤包括前联合,肿瘤侵及前联合者包对侧声带的前部,肿瘤侵及声带后部者包杓状软骨的声带突,但不包括甲状软骨和气腔; 在头足平面中,CTV-P1 则包括声带的声门下区和声门上区。

T1 声门型 SCC 不推荐勾画 CTV-P2

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图 2. 左侧声带前 1/3、前联合和右侧声带前 1/3SCC,T1b (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、和计划CT重建的冠状位(中)和轴位(右)。内镜所见图像中,「#」标志右声带,「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,向方向外扩 5-mm 用蓝色勾画,删除气腔和甲状软骨后形成 CTV-P1(用黄色线)

T2 声门型肿瘤(图 3):CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 应在 CTV-P2 内。

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图 3. 右侧声带SCC,T2 (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、和计划CT重建的冠状位(中)和轴位(右)。肿瘤侵及前联合和右声带的前 2/3。头侧侵至喉室。右侧半喉的活动正常。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,删除气腔、环状软骨、甲状软骨左前部份和左侧构状软骨后形成 CTV-P2(用绿色线),CTV-P1 用黄色线勾画。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。在轴位平面上,CTV-P2 包括声门旁间隙、前联合,肿瘤侵及前联合者包对侧声带前部,肿瘤侵及声带后部者包杓状软骨的声带突; CTV-P2 可能包括 GTV-P 相邻的甲状软骨,但不包括环状软骨和气腔; 在头足平面上,CTV-P2 包括声门下的头侧部分、同侧喉室和声门上粘膜的尾侧部。

对于非起源于前联合的小和/或浅表的 T2 喉 SCC,放射肿瘤学家可能决定不勾画 CTV-P2。CTV-P1 按上述 CTV-P2 勾画。但只外扩 5 mm。

T3 声门型肿瘤(图 4):CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 应在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV 各向外扩 10 mm 边界。CTV-P2 包括与 GTV-P 相邻的部份甲状软骨,且很可能在尾侧包括部份环状软骨,前至会厌前间隙,后外侧达梨状窝内侧壁; 除非甲状软骨受侵,否则不包到甲状软骨之外;除非口咽受侵,否则不包至喉外的口咽;不应该包括咽后壁。

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图4. 右侧声带SCC,T3 (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、和计划CT重建的冠状位(中)和轴位(右)。肿瘤侵及前联合、声带的前 1/3 和右侧喉室。无声带固定。诊断CT图像上可见喉旁和会厌前间隙受侵,肿瘤分期为声门喉T3N0M0。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经编辑后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T4 声门型肿瘤(图 5):CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 应在 CTV-T2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。在所有情况下,CTV-P2 包括与 GTV-T 相邻的部分甲状软骨,尾侧包括部分环状软骨,前方包括会厌前间隙; 很可能延伸到甲状软骨以外,但它不超出带状肌(胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌),除非这些肌肉存在肉眼可见浸润; 在这种情况下,CTV-P2 可能与颈部淋巴结分区的 III 或 VI 区重叠; 同时很可能包括部份甲状腺。 除非受侵,否则椎体和舌骨等骨性结构不应包括在 CTV-P2 内。对于侵犯椎前间隙(即 T4b)的肿瘤,CTV-P2 可以延伸到椎体内。

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图 5. 声门喉SCC,T4a (UICC 第 8 版) ,内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。肿瘤侵及前联合、双侧声带的前 2/3 和喉下区。双侧声带活动较差。在诊断CT图像上可见双侧喉旁间隙、环状软骨前半部和喉带状肌(胸骨-甲状肌)受侵。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔和皮肤后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画 (经 J. Kaanders 许可)。

2. 声门上肿瘤

T1 声门上肿瘤 (图. 6): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 必需在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。因此,CTV-P2 包括会厌前间隙和喉旁间隙,但不包括甲状软骨和喉、下咽或口咽的气腔。对于喉室的肿瘤,CTV-P2 将延伸到声门区。对于杓会厌皱襞和舌骨上会厌肿瘤,CTV-P2 可能延伸进入会厌谷。 对于杓状软骨间粘膜肿瘤,建议 CTV-P2 不包括咽后壁。 对于小的和/或浅表的 T1 声门上 SCC,放射肿瘤医师可能会决定不勾画 CTV-P2。 然后,CTV-P1 将按照上述 CTV-P2 的描述进行勾画,但只外扩 5 mm。

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图 6. 声门上喉SCC(室带不侵及声带),T1 (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、计划CT重建的冠状位(中)轴位(右)。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经修改后的绿色线表示 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T2 肿瘤 (图 7): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。 CTV-P1 应总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 包括会厌前间隙、喉旁间隙、甲状软骨,但不包括带状肌和喉、下咽和口咽的气腔。对于喉室肿瘤,CTV-P2 延伸到声门区。对于杓-会厌褶襞和舌骨上会厌肿瘤,CTV-P2 可延伸到会厌谷。对于杓状软骨间粘膜的肿瘤,CTV-P2 不建议包括咽后壁。

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图 7. 右侧声门上喉SCC,T2 (UICC 第 8 版,喉活动正常,喉旁间隙未受累) ,内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。内镜所见图像中,「#」 和 「*」分别表示左侧和右侧声带。「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。上一行图像中箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔和带状肌后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T3 肿瘤 (图. 8): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总是在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm 。所有情况下,CTV-P2 包括邻近 GTV-P 的部份甲状软骨和会厌前间隙;除非甲状软骨受侵,否则不包括至甲状软骨外。靶区可包括会厌舌面和会厌谷等口咽结构,也可能包括环后区,但不包括咽后壁。

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图 8. 伴右侧半喉固定的右声门上喉SCC,T3 (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、计划CT重建的冠状位(中)轴位(右)。肿瘤起源于右侧半喉、侵及喉室、右侧杓会厌褶襞、会厌喉侧面和右侧杓状软骨。内镜所见图像中,「#」表示会厌, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、椎体、环状软骨、舌骨、环状软骨左侧部份、带状肌(胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌)、咽缩肌和右侧颌下腺后的绿色线表示 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T4 肿瘤 (图. 9): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总是在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。在所有情况下,CTV-P2 包括与 GTV-T 相邻的部分甲状软骨和会厌前间隙; 很可能延伸到甲状软骨以外,但不超出带状肌(胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌),除非这些肌肉存在肉眼可见受侵; 在这种情况下,CTV-P2 可能与颈部淋巴结分区的 III 或 VIa 区重叠; 同时很可能包括部份甲状腺。对于侵犯椎前间隙(即 T4b)的肿瘤,CTV-P2 可以延伸到椎体内。

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图 9. 声门上喉SCC,T4a (UICC 第 8 版) ,内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。肿瘤起源于舌骨上会厌,头侧侵及双侧假声带,尾侧达杓会厌褶襞的前 1/3。左侧真声带未受侵,而右侧真声带可能受侵。在诊断CT图像上可见肿瘤侵及会厌前间隙并侵出喉外结构。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、环状软骨和前方皮肤后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画 (经 J. Kaanders 许可)。

3. 声门下肿瘤

应该明白的是,声门下 SCC 在喉 SCC 中所占比例不足 5%,可用于制定靶区勾画的的数据极少。

T1 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。 CTV-P1 必需在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。不包括甲状软骨和喉的气腔。由于声门下粘膜覆盖于环状软骨上方,向环状软骨外扩 2 mm 是合适的。对于 T1 声门下 SCC,放射肿瘤医师可能会决定不勾画 CTV-P2。只勾画 CTV-P1 定义为 GTV-P 各向外扩 5 mm 并删除气腔和甲状软骨。

T2 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总是在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 包括环状软骨和甲状软骨下部,但不超出这些软骨。靶区同时包括声门喉和气管上部粘膜。

T3 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总位于 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。所有情况下, CTV-P2 包括部份甲状软骨,部份环状软骨和邻近 GTV-P 的部分环甲肌,但不超过这些软骨。CTV-P2 经修饰以除外咽后壁和颈段食管。

T4 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。 CTV-P1 总是位于 CTV-P2 内.

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。所有情况下,CTV-P2 包括邻近 GTV-P 的甲状软骨和环状软骨;很可能超出甲状软骨或环状软骨,除非肉眼可见带状肌(胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌)受侵,否则不包括该肌肉;如果超出带状肌,CTV-P2 可能包括部份甲状腺并与颈部淋巴结分区的 III, IVa, VIa 或 VIb 重叠。除非肿瘤侵及椎前间隙(即 T4b),CTV-P2 应包括椎体,否则 CTV-P2 应经修饰以除外骨结构,如椎体。

下咽 SCC 原发肿瘤 CTV 的勾画指南

T1 肿瘤 (图. 10): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。根据 GTV-P 的位置,CTV-P2 包括咽旁间隙的后部 (如梨状窝前角和内侧壁肿瘤), 杓状软骨间区和杓状软骨 (如,环后区肿瘤), 咽后壁 (如,肿瘤位于咽后壁), 和下咽侧壁 (如,梨状窝侧壁肿瘤)。CTV-P2 不包括食管,除非 GTV-P 邻近食管。CTV-P1 不包括甲状软骨、环状软骨或舌骨,且不包括咽以外的结构,如咽后间隙。对于小的和/或浅表的 T1 下咽 SCC, 经管放射治疗医师可能会决定不勾画 CTV-P2 而只是勾画 CTV-P1,定义为 GTV-P 各向外扩 5 mm 并按上述原则修改。

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图 10. 右梨状窝内侧壁SCC,T1 (UICC 第 8 版; 最大直径 15 mm),内镜(左)、计划CT重建的冠状位(中)轴位(右)。内镜所见图像中,「#」表示右侧杓会厌褶襞, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、甲状软骨、咽后间隙和舌骨,CTV-P1 用黄色线勾画。

T2 肿瘤 (图. 11): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。外侧,CTV-P2 包括喉旁间隙后部以及部份与 GTV-P 相邻的甲状软骨,但不包到软骨外;内侧,CTV-P2 包括同侧杓状软骨和部份环状软骨但不包括喉;后方,CTV-P2 包括部份咽缩肌,但不包括椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌;前方,CTV-P2 可以包括部份会厌前间隙;尾侧,根据 GTV-P 的位置,CTV-P2 可能包括上颈段食管;头侧,CTV-P2 可能包括口咽,如后方包括咽后壁,外界包括口咽外侧壁,前界包括会厌谷。有报导下咽 SCC 存在广泛粘膜下浸润,经管放射肿瘤医师可能会考虑在头足方向上 GTV-P 外扩 15 mm 形成 CTV-P2,而不是如上述外扩 10 mm。

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图 11. 右梨状窝内侧壁SCC,T2 (UICC 第 8 版; 最大直径 25 mm),内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。内镜所见图像中,「§」, 「#」和「*」分别标志左杓状软骨,右杓会厌褶襞和左侧声带  「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、甲状腺,椎体、颈长肌、头长肌和舌骨后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T3 肿瘤 (图. 12): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm 。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。外侧,CTV-P2 包括喉旁间隙后部以及部份与 GTV-P 相邻的甲状软骨(除非软骨受侵,否则不包到软骨,但不会外扩至带状肌),以及部份与 GTV-P 相邻的甲状舌骨肌(头侧部份);内侧,CTV-P2 至少包括同侧杓状软骨、同侧半喉和部份环状软骨;后方,CTV-P2 包括部份咽缩肌,但不包括椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌;前方,CTV-P2 可以包括部份会厌前间隙;尾侧,根据 GTV-P 的位置,CTV-P2 可能包括上颈段食管;头侧,CTV-P2 可能包括口咽,如后方包括咽后壁,外界包括口咽外侧壁,前界包括会厌谷。有报导下咽 SCC 存在广泛粘膜下浸润,经管放射肿瘤医师可能会考虑在头足方向上 GTV-P 外扩 15 mm 形成 CTV-P2,而不是如上述外扩 10 mm。

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图 12. 右侧梨状窝SCC,T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 46 mm),内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。内镜所见图像中,「*」和「#」分别标志右杓状软骨和下咽后壁  「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、甲状腺、椎体、颈长肌、头长肌、舌骨与下颌下腺后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T4 肿瘤 (图. 13): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。与 T3 肿瘤相比,CTVP2 可能向侧方外扩至喉部带状肌(胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌),甚至外扩至带状肌外的皮下组织和同侧甲状腺;还有可能与淋巴结水平 (II), III 或 VIb 重叠; 对于侵及椎前间隙的肿瘤 (即 T4b),CTV-P2 可能包括椎前筋膜至头长肌或颈长肌,甚至包括椎体;CTV-P2 尾侧可能包括部份上颈段食管;有报导下咽 SCC 广泛粘膜下浸润,经管放射肿瘤医师可能会考虑在头足方向上 GTV-P 外扩 15 mm 形成 CTV-P2,而不是如上述外扩 10 mm。

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图 13. 下咽后壁SCC,T4b (UICC 第 8 版; 浸润椎前筋膜;最大直径 56 mm),内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)矢状位(右下)。病灶范围从会厌尖延伸到咽食管连接处。矢状位诊断 CT 图像上,箭头指示肿瘤的上下界。内镜所见图像中, 「#」和「T」分别标志杓状软骨间区和肿瘤;「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。头足方向上包括 15 mm 的粘膜范围。经删除气腔、左侧甲状舌骨肌、右侧皮下组织和部份椎体后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

口咽 SCC 原发肿瘤 CTV 的勾画指南

T1 肿瘤 (图. 14 和 15): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 不包括任何气腔、骨结构(如舌骨、下颌骨、硬腭)或舌活动部。原发扁桃体癌患者,CTV-P2 包括外扩 5 mm 范围内的咽上缩肌,但不包括咽旁间隙。软腭肿瘤患者,CTV-P2 包括软腭全层并包括扁桃体窝。咽后壁肿瘤患者,CTV-P2 包括咽缩肌。虽然未侵及咽后间隙,CTVP2 可能需要包括咽后间隙。会厌谷肿瘤患者, CTV-P2 不需要包括会厌前间隙。舌根肿瘤患者, CTV-P2 不向外侧包括舌骨舌肌。小和/或浅表的 T1 口咽 SCC,经管放射肿瘤医师可能决定不勾画 CTV-P2 而只 CTV-P1,定义为 GTVP 外扩 5 mm,并按上述方案修改。

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图 14. 左侧舌根SCC,T1 (UICC 第 8 版; 最大直径 16 mm),内镜(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上,箭头标志肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。内镜所见图像中,「#」和「*」分别标志会厌和内侧舌会厌褶襞;「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

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图 15. 悬雍垂SCC,T1 (UICC 第 8 版; 最大直径 13 mm),开口角度(左上)、诊断 MR 矢状位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。开口角度的图像上, 「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 5-mm 用蓝色勾画。经删除气腔和咽后壁后后用黄色线勾画 CTV-P1。因 T1 悬雍垂SCC病灶局限不勾画 CTV-P2。

T2 肿瘤 (图. 16 和 17): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。 CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。除了巨大舌根肿瘤外,CTV-P2 不包括任何气腔、骨结构(如舌骨、下颌骨、硬腭)或舌活动部。扁桃体原发肿瘤患者,CTV-P2 包括咽上缩肌的外侧和后外侧部并包括咽旁间隙的脂肪-这可能部份覆盖 II 区和咽后淋巴结-但不包括翼内肌。取决于肿瘤的位置,靶区可能包括舌扁桃体沟,邻近的舌根和/或邻的舌活动部。软腭肿瘤患者, CTV-P2 可能包括硬腭,咽侧壁和咽旁间隙,但不包括翼内肌,也不包括舌活动部。咽后壁肿瘤患者, CTV-P2 包括咽缩肌、咽后间隙-靶区部份与咽后淋巴结重叠-但不超过椎前筋膜进入头长肌或颈长肌。也不包括邻近椎体。会厌谷肿瘤患者,CTV-P2 包括会厌前间隙。舌根肿瘤患者,CTV-P2 向外侧包括舌骨舌肌至咽旁间隙-靶区部份与 Ib 区和 II 区淋巴结重叠。也可能包括咽上缩肌外侧部,但不应包括该肌肉的外侧部。大 T2 舌根肿瘤,CTVP2 向前包括舌活动部。

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图 16. 左扁桃体SCC,T2 (UICC 第 8 版; 最大直径 21 mm),开口角度(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和冠状位(右下)。开口角度的图像上, 「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、舌活动部、左侧翼肌和左侧头长肌、颈长肌后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

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图 17. 舌根SCC,T2 (UICC 第 8 版; 最大直径 23 mm),内镜(左上)、诊断 MR 矢状位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。内镜图像上,「#」 表示会厌;「A」, 「R」, 「L」 和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、椎体、会厌前间隙、舌骨、缩肌内侧部和软腭后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

T3 肿瘤 (图. 18–20): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。除了巨大舌根肿瘤或扁桃体肿瘤外,CTV-P2 不包括任何气腔、骨结构 (如舌骨、上颌骨、硬腭) 或舌活动部。扁桃体原发肿瘤患者,CTV-P2 包括咽上缩肌并包括咽旁间隙脂肪-靶区部份与 II 区淋巴结和咽后淋巴结重叠。靶区可能包括部份翼内肌。根据肿瘤位置,靶区可能包括舌扁桃体沟、邻近的舌根和/或邻近的舌活动部。软腭肿瘤患者,CTV-P2 可能包括硬腭、咽侧壁和咽旁间隙,不包括舌活动部。咽后壁肿瘤,CTV-P2 包括咽缩肌、咽后间隙-靶区可能部份与咽后淋巴结重叠-但不包括椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌,也不包括邻近的椎体。会厌谷肿瘤患者,CTV-P2 包括会厌前间隙。舌根肿瘤患者, CTV-P2 向外侧包括舌骨舌肌乃至咽旁间隙-靶区部份与 Ib 区和 II 区淋巴结重叠。可能也包括咽上缩肌外侧部,但应尽可能删除该肌肉的内侧部。舌根 T3 肿瘤, CTV-P2 向前应包括舌活动部。

图 18. 口咽右侧壁SCC,T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 44 mm),内镜(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和冠状位(右下)。内镜图像上,「*」 表示会厌;「A」, 「R」, 「L」 和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、下颌骨和头长肌、颈长肌、缩肌内侧部和翼内肌后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

图 19. 会厌谷SCC,T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 35 mm,侵及会厌舌面),内镜(左上)、诊断 MR 矢状位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。内镜图像上,「#」表示会厌;「A」, 「R」, 「L」 和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、头长肌、颈长肌、甲状软骨、甲状舌骨肌和悬雍垂后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

图 20. 软腭SCC侵及双侧扁桃体窝,T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 55 mm),内镜(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和冠状位(右下)。内镜图像上,「#」表示会厌;「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、舌活动部、下颌骨、翼突、椎体、头长肌、颈长肌、咽后壁、会厌和舌骨后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

T4 肿瘤 (图. 21): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。不包括气腔。扁桃体原发肿瘤,CTV-P2 包括咽旁间隙且可能包括周围结构,如翼(内和/或外)肌、下颌骨、磨牙后三角、舌根、舌活动部和硬腭。软腭肿瘤患者,CTV-P2 可能包括硬腭、咽外侧壁、鼻咽和鼻腔。咽后壁肿瘤患者,CTV-P2 可能包括椎前筋膜乃至头长肌和颈长肌,甚至数 mm 的椎体。会厌谷肿瘤患者, CTV-P2 可能包括会厌前间隙,尾侧包括声门上喉和下咽,向前包括舌骨和舌根,外侧界包括咽旁间隙。舌根肿瘤患者, CTV-P2 可能向外包括咽旁间隙,向前包括舌骨和舌活动部尾侧包声门上喉结构。CTV-P2 可能与 Ib 区和 II 区淋巴结及咽后淋巴结重叠。

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图 21. 口咽后壁SCC,T4b (UICC 第 8 版; 侵及右侧头长肌,最大直径 42 mm),内镜(左上)、诊断 MR 矢状位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。内镜图像上,「#」 和 「*」表示软腭和会厌;「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、椎体、会厌、软腭、翼内肌和甲状软骨后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

口腔 SCC 原发肿瘤 CTV 勾画指南

口腔鳞状细胞癌公认的治疗方法是手术后放疗或同步化放疗。然而,为了完整性,针对存在手术禁忌症(如患者一般情况差和/或预期功能结果非常差)而接受初始放疗的患者提出下面指南。

T1 肿瘤:CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm 。除非有其他原因,CTV-P2 不包括任何气管或骨性结构(如下颌骨)。

对于颊粘膜浅表 T1 肿瘤,除非 MRI 影像上发现颊肌受侵信号,否则 CTV-P2 的深部边界不包括颊肌。与下颌骨固定的 T1 口底肿瘤, 和与骨性结构重叠的 T1 肿瘤 (牙龈、硬腭、磨牙后三角), CTV-P2 可包括 1–2 mm 的邻近骨质; 对于薄层骨质结构(如硬腭), CTV-P2 不需超过骨质进入鼻腔或上颌窦腔。对于口腔小和/或浅表的 T1 SCC, 经管肿瘤医师可能决定不勾画 CTV-P2 而只勾画 CTV-P1,定义为 GTV-P 外扩 5 mm,并按上述原则修改。

T2 肿瘤: CTV-P1 = GTV-T 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭)。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭)。颊部 T2 肿瘤,深部边界应包括颊肌,但不超过该结构,除非 MRI 上观察到肌肉受侵信号。与下颌骨固定的口底 T2 肿瘤, 以及与骨性结构重叠的 T2 (牙龈、硬腭、磨牙后三角), CTV-P2 可包括 5 mm 邻近骨质;对于薄层骨质结构(如硬腭), CTV-P2 不需超过骨质进入鼻腔或上颌窦腔。口底 T2 肿瘤的 CTV-P2 包括下颌舌骨肌,而颌下腺可经修改后不包括在靶区内。

T3 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。如果可能的话,CTV-P1 不包括任何气管或骨性结构(如下颌骨)。

CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。如果可能的话,CTV-P2 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭)。颊部 T3 肿瘤,深部边界应包括颊肌和皮下脂肪。与下颌骨固定的口底 T3 肿瘤, 以及与骨性结构重叠的 T2 (牙龈、硬腭、磨牙后三角), CTV-P2 可包括 5 mm 邻近骨质;对于薄层骨质结构(如硬腭), CTV-P2 不需超过骨质进入鼻腔或上颌窦腔。口底 T3 肿瘤,尾侧界应包括下颌舌骨肌,但不能超过该肌肉。

T4 肿瘤 (图 22): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭),除非该结构已受侵。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2。CTV-P1 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭),除非该结构已受侵。根据原发肿瘤部位不同,CTV-P2 可能包括舌深部固有肌、下颌骨、唇、面部皮肤、上颌窦、翼板、咬肌;也可能包括口咽,如包括舌根、扁桃体窝、软腭、咽旁间隙、翼内肌。

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图 22. 右侧舌活动部SCC侵及舌根,T4 (UICC 第 8 版; 双侧舌均受累,最大直径 54 mm 且浸润深度超过 2 cm),张口角度的口腔(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和冠状位(右下)。张口角度图像上,「#」表示悬雍垂;「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、下颌骨、软腭和硬腭、上牙龈和翼内肌。黄色线勾画 CTV-P1。

讨论

考虑到这些指南的应用时,多个影响其临床应用的潜在问题需要在下文说明。

1. 计划靶体积的勾画

本指南提出的是关于原发肿瘤临床靶区 (CTV-P) 勾画建议,并未考虑到器官运动和/或摆位不确定性。安全边界的大小需要根据各中心的设备和经验、固定方式、所用的在线影像 (如 CBCT, MVCT)、和 CTV-P 的位置(如与 T1 喉肿瘤相关的或 T4 口腔肿瘤的 CTV)生成内靶区(ITV)和计划靶区(PTV)。应该说明清楚的是 CTV-P1 和 CTV-P2 都应该勾画 PTV。虽然 CTV 外扩形成 PTV 已经超出本指南的范畴,但是通常建议外扩 3–5 mm。未来可能采用更粗旷的计划,直接将组织运动和/或摆位不确定性整合到剂量分布计划。应用日常影像可能减小这个边界,但不推荐小于 2 mm 的 CTV 至 PTV 外扩。

2. 应用局限性

当前指南提出的建议只适用于初治患者原发肿瘤的 CTV(CTV-P) 勾画。不能适用于术后状态、复发病灶,这两种临床状态下,先前的治疗已经打乱了解剖结构,此时『『5 + 5 mm」外扩概念可能是不正确的。在原发性肿瘤 GTV 周围的正常组织中使用连续外扩来定义 CTV 是基于这样的假设:如病理学研究所述,肿瘤细胞密度随着与 GTV 边界的距离而减少。然而,已知有些肿瘤的浸润范围比上述外扩距离更大,即使在最佳诊断和计划图像上准确描绘肿瘤浸润范围 GTV 可能都是困难的,而且还与研究者间的差别有关。此外,远离侵袭性肿瘤前沿的小团簇孤立细胞(所谓的「肿瘤萌芽」)主要见于口腔 SCC。 这解释了为什么提出的指南提倡使用「5 + 5 毫米」外扩概念,尽管在少数手术和影像病理学相关性研究中报道较小的边缘是安全的。相反,正如专门讨论下咽癌 SCC 部分所强调的那样,有报道称某些肿瘤出现较大的粘膜和粘膜下浸润,这可能需要使用更大的 CTV-PTV 边缘。

肿瘤浸润与 GTV 的距离是否受原发肿瘤 T 分期和肿瘤的位置影响?确实,对于某些喉和口咽的 T1 和 T2 肿瘤大多数外科研究建议在宏观肿瘤周围外扩较小范围。然而,在 3 个病理系列报道中,肿瘤分期包括从 T1 至 T3,观察到了作为肿瘤体积的函数,浸润距离并没有差异。此外,还没有数据证明作为肿瘤位置的函数浸润模式存在差别。今后可能会有更多的数据挑战目前的建议,但目前没有这样的数据,我们相信,无论哪个肿瘤位置和肿瘤分期,这些指南都是正确的。

该指南适用于任何放疗方案(例如:单纯放疗、同期放化疗、放疗联合 EGFR 抑制剂),但不适合诱导化疗后的 CTV-P。对于后一种情况,建议使用化疗前的影像。

本指南不涉及自适应放疗情况下的靶区勾画问题。在根治性放疗的过程中,肿瘤和 OAR 在某种程度上出现改变是很常见。然而,肿瘤并不会均匀退缩,特别从微观角度分析,在退缩的 GTV 周围采用一个新的固定边界可能因此把未经治疗的细胞落下,尤其是比较抗拒的干细胞。唯一合理的建议是,即使 GTV 已经缩小,如果在治疗过程中按正常解剖自适应修改剂量分布,包括在治疗前 CTV 内的正常组织体积在整个放疗过程中保持不变。

本指南只在侵袭性鳞状细胞癌中得到证实,并不适用于原位癌或其他病理学,如腺癌或小涎腺肿瘤的腺样囊性癌、肉瘤或血液系统恶性肿瘤。这些肿瘤可能有不同的生长和浸润模式可能不适合采用固定的外扩边界。例如,已知腺癌倾向于神经浸润的习性。

当前指南适用于口咽 p16 阴性和 p16 阳性鳞状细胞癌。事实上,虽然这两种病的临床表现截然不同,并没有数据表明后者需要勾画不同的 CTV-P。该患者人群的临床试验正在进行中。例如,ECOG 3311 试验,其中包括切缘超过 3 mm 的 p16 阳性 pT1/T2-pN0/N1 口咽部鳞状细胞癌患者的单臂随访,将提供 GTV 周围外扩较小边界是否足够的信息。EORTC-1420 研究也能获得类似的信息,该研究将早期扁桃体或舌根肿瘤随机分成初始内镜手术和放疗,在这个研究中,无术后放疗者将要求肿瘤切缘大于 3 mm。

最后,本指南可能与放射肿瘤医师所接受的训练以及他们的日常实践不同,建议中心和/或国家的水平上建立某种形式的质量保证计划,以评估研究者内和研究者间的靶区勾画变异,并评价他们如何影响临床疗效。同行审查已证实可以定性和定量地减少研究者间的差异,并显著改善治疗计划。

注意事项:

这些指南在很大程度上依赖于正确的 GTV-P 勾画,结合临床资料和影像信息。放射肿瘤学家需要正确地获取和解读所有信息(例如纤维支气管镜检查,内镜下 GA,影像学检查)。在不久的将来,虚拟内窥镜或增强现实技术可以帮助放射肿瘤学家进一步改善 GTV-P 勾画,尤其是评估粘膜和粘膜下浸润。为了防止信息缺失,放射肿瘤学家需要进行全面的临床检查,包括纤维支气管检查和/或寻求做 GA 下内镜检查的 ENT 同事的意见。一旦丢失的信息无法恢复,或包括计划 CT 等图像欠佳时,如计划 CT 因牙齿银汞合金或植入而质量严重恶化时,经管放射肿瘤医师可以决定偏离这些指南并选择勾画较大的 GTV-P 从而产生较大的 CTV-P。这种决定的最终后果,即最大限度地减少图形缺失的风险,必须在较大体积正常组织照射与可能较高的并发症之间平衡。

编辑: 汪宇慧

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