实属罕见,细菌感染还是胰头癌?

2018-04-24 11:59 来源:丁香智汇 作者:黄小华 宁永忠
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患者男,47 岁,主因「消瘦半年,右上腹疼痛 3 天」入院。

一、病例特征

1. 患者先天性斜颈,余无特殊 

2. 症状:右上腹痛,小便色黄,无畏寒、发热等不适

3. 体温:37℃ 脉搏:91 次/分,呼吸:20 次/分,血压 121/79 mmHg,巩膜轻度黄染,腹部平坦,右上腹肋缘下深压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区轻叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音正常存在。

二、辅助检查

1. 腹部超声:胰头处混合回声,胰腺后方混合回声,胰腺周围淋巴结样回声,肝脏实质回声密集,胆囊增大,胆总管增宽。

2. 胃镜:食管炎,慢性胃炎

3. 上腹部 CT:考虑为胰头区域肿瘤性病变伴腹膜后淋巴结增大;胆总管及胰管扩张,胆囊增大。

4. 血常规:白细胞 7.21×10^9/L,中性粒百分比 73.4%

5. 凝血象:Fbg5.83 g/L,D-二聚体 1.09 μg/mL

6. 肝功能:TBIL16.6 μmol/L;DBIL 8.9 μmol/L;ALT 43.5 U/L;GGT 773 U/L;ALP 288U/L;尿 AMY 1404 U/L

三、诊断

临床诊断:胰头肿瘤、阻塞性黄疸、肝功能不全、先天性斜颈。

鉴别诊断:消化性溃疡、胃肠功能紊乱、急性肠梗阻、心肌梗死。具体内容略。

四、手术治疗

手术指征:患者诊断明确,可排除其他鉴别诊断。

术中抽取胰腺包块脓液进行微生物学检查,并取胰腺组织及胰腺周围淋巴结送病理学检查。

五、微生物学检查

  • 脓液常规涂片革兰染色,见下图(整体和局部)

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镜下可见许多不着色的杆状细菌,俗称「鬼影」。

鬼影一般提示分枝杆菌属,于是加做抗酸染色,见下图(整体和局部)。

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和医生沟通,并发出报告:找到抗酸杆菌 4+

2. 脓液普通培养结果:无细菌生长

按:正常情况下,封闭囊腔脓液应该同时送检厌氧菌培养。

六、病理检查

手术 3 天后病理结果回示:

1. 慢性胆囊炎

2.「胰头」少许胰腺组织显示慢性炎症

3.「胰腺病变组织」显示化脓性炎症伴坏死 

4.「胰腺周围淋巴结」送检组织显示化脓性炎症伴坏死,局部肉芽肿形成。

按:病理结果否定了胰头癌,提示是炎症状态。化脓符合感染,肉芽肿符合分枝杆菌感染特征。

七、临床治疗

手术当天下午,抗酸染色阳性结果回报临床。手术后 48 小时后,临床予以异烟肼静滴以抗痨治疗。

按:正规情况应该是先鉴定,确定是结核分枝杆菌,再启动规范三联或四联抗结核治疗。当然,结核因其特殊性,可以试验性治疗。

按:此处单药,是患者当时不能口服用药。

按:条件许可,可以先确定耐药性,再行治疗。

八、讨论

  • 根据革兰染色、抗酸染色结果,结合病理检查结果,此例「胰头癌」其实应该是分枝杆菌感染。

  • 因为分枝杆菌胰头感染罕见,所以临床治疗延迟了 48 小时(病理是三天后回复。启动异烟肼时,病理尚无回报),体现了临床判断的谨慎。

  • 时下热议诊断报告。其实此例可以发布诊断性报告,以提高临床的重视程度。

  • 希望各位微生物学同仁既专业又敬业,夯实专业基础、发现专业线索,作工作中的有心人!

九、文献学习

查 pubmed,pancreas and mycobacterium 为检索词,一共才 130 篇文献。(pancreas and mycobacterium) or "pancreatic tuberculosis" 为检索词,才 276 篇。可见感染病例之少。

近期文献如下。

●最近的综述(J Gastroenterol Hepatol. 2016 Feb;31(2):310-8.)题目是《胰腺结核病》。文章提到,胰腺结核罕见,近期有增加。该病表现类似胰腺癌,组织学结果常常让拟诊胰腺恶性疾病的医生很惊讶。一般表现包括腹痛、体重食欲下降、黄疸、发热、盗汗、外周淋巴结肿大。CT 评估很重要,不过 CT 无法区分肿瘤。内镜超声类似。组织学/细胞学检查显示有肉芽肿,同时抗酸染色显示有抗酸杆菌。治疗方面尚无随机或对照性研究,治疗建议类似其他结核病。标准抗结核治疗 6-12 个月后,一般会有良好的治愈率。

●美国文章(Pancreas. 2017 Aug;46(7):964-965.)提到,胰腺结核罕见,比例不到发展中国家全部结核病病例的 5%,最主要侵犯部位是胰头(Gastroenterol Rep (Oxf),2014;2:154-157.)。

●印度病例报道(J Clin Diagn Res. 2016 Nov;10(11):PD29-PD31.):女性,腹痛、呕吐、有慢性胰腺炎病史。影像学显示是恶性肿瘤。内镜超声引导下细针穿刺组织显示为抗酸杆菌。抗结核治疗治愈。

●印度病例报道(Oman Med J. 2016 Nov;31(6):446-449.):胰腺结核,伴典型的 CA 19-9 升高。一度误作恶性肿瘤。按:此例提示,不要盲从肿瘤标志物,要综合判断。

●美国病例报道(Endosc Ultrasound. 2013 Jan;2(1):38-40.)提到了胰腺结核误诊为恶性肿瘤,内镜超声引导下细针穿刺得以确诊。培养证实是结核分枝杆菌。

●瑞典病例报道(J Radiol Case Rep. 2013 Jan;7(1):1-11.),并将胰腺结核与囊性胰腺病变进行了影像学比较。

按:此例无论在疾病发生率、诊断经过、微生物学检查意义、处置、文献资料等角度,都有可以圈点、可以学习之处。国际上多是超声引导细针穿刺进行诊断和取材,国内可以考虑。

编者按

严格意义来说,此例应该完善微生物鉴定(无论是基于分离株的传统方式,还是基于原始标本的分子生物学方式)——明确种属才是感染性疾病确诊。

应该测试药物敏感试验(也有分子生物学方式)——基于敏感性才能进行感染性疾病精准靶向治疗。

应该进一步探究是否有其他体内感染灶——排除体内播散也是专业逻辑应有之意。

不过限于局地的专业能力储备,这些可能没有尽善尽美,实际也在进一步诊治之中。

此例汇报的亮点在于,一方面胰腺分枝杆菌感染罕见,另一方面实际确有误诊。虽然发生率低,但实例展示,对提高专业认识、扩大专业视野、避免直接错误诊断继而错误处置、体现微生物学检验重要性,还是很有裨益。未尽事宜,诸位巨眼,恳请海涵!

本文由京港感染论坛授权发布


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编辑: 李晓玮

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