变应性鼻炎诊治前,这几件事要弄明白!

2018-10-16 08:35 来源:丁香园 作者:
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近年来,变应性鼻炎(AR)已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病,给患者生活质量和社会经济带来严重影响,而临床中对 AR 的认识及诊治仍存在一些问题。为了更好的了解 AR,我们遴选了几个问题供大家参考。

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1. 如何正确采集病史是诊断 AR 首先应注意的问题,而要得到确切的诊断必须进行变应原检测 [1],那么在 AR 的诊断过程中需注意哪些问题呢?

答:AR 的诊断应注意以下几个方面:

1)病史采集:应正确采集病史并认真分析,结合患者的症状及体征做出初步判断。临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现 ≥ 2 项,每天症状持续或累计>1 h,可伴眼痒、结膜充血等眼部症状;体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物 [2]

2)变应原检测:至少一种变应原皮肤点刺试验和/或血清特异性 IgE 阳性,皮肤点刺试验:每次试验均应进行阳性和阴性对照,阳性对照采用组胺,阴性对照采用变应原溶媒,按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果,此试验应在停用抗组胺药物至少 7 天后进行;血清特异性 IgE 检测可作为 AR 诊断的实验室指标之一,确诊 AR 需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性 IgE 检测结果相符 [3]

3)临床分类:按变应原分类:季节性 AR、常年性 AR;按症状发作时间分类:间歇性 AR、持续性 AR;按疾病严重程度分类:轻度 AR、中-重度 AR。

4)鉴别诊断:AR 应与血管运动性鼻炎、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征、感染性鼻炎、激素性鼻炎、药物性鼻炎、阿司匹林不耐受三联征、脑脊液鼻漏进行鉴别 [2]

2. AR 是哮喘发病的独立危险因素,40% 的 AR 患者可合并哮喘,上下气道炎症反应具有相似性并相互影响,被形容为「同一气道、同一疾病」[2],那么 AR 与哮喘到底有怎样的联系呢?

答:随着对炎症介质在呼吸道疾病的病理生理和治疗方面的深入研究,证实哮喘和变应性鼻炎是同一气道内的同一种慢性病。

1)流行病学方面:约三分之一的 AR 患者与支气管哮喘常同时或先后出现,约三分之二不伴有支气管哮喘的 AR 患者伴有支气管黏膜高反应性,这类患者较无支气管黏膜高反应性的患者更易发展为支气管哮喘。

2)组织解剖学和免疫病理学:上、下呼吸道的连接是通过黏膜,后者表面覆盖纤毛上皮,并有连接的基底膜,因此,上、下呼吸道任何部位接触变应原后,均可产生类似的组织病理改变和临床表现。AR 与哮喘间可能的联系机制有:上呼吸道黏膜的炎症反应直接向下呼吸道蔓延;通过鼻肺反射引发哮喘;由于后鼻孔滴涕,脓性鼻分泌物和鼻分泌物中的炎症介质、细胞因子、嗜酸粒细胞所产生的强碱性颗粒蛋白被直接吸入或经血循环至下呼吸道。

3)病例生理学:AR 和支气管哮喘都是伴有黏膜变应性炎症的免疫疾病,虽然两者不同,一般认为上、下呼吸道很有可能同时受到共同炎症过程的影响。可以认为支气管哮喘属于下呼吸道变应性炎症,实际上也是 AR-上呼吸道变应性炎症的延伸 [4]

3. 既然 AR 与哮喘的关系密切,那么对于 AR 或合并哮喘的患者应遵循怎样的治疗原则呢?

答:鉴于两者的关系密切,在诊断 AR 或哮喘时,应同时对上下呼吸道进行检查评估,治疗上也应将上下呼吸道视为一有机整体,AR 的治疗对哮喘的防治具有重要意义。因此,AR 和(或)哮喘的治疗,除选用重点针对 AR 的治疗药物外,还应注意选用对两者均有效的药物或联合治疗策略 [4]

许多资料表明,AR 的治疗方案对缓解哮喘症状、改善肺功能、降低气道反应性均有显著的效果。故推荐治疗方案为:

1)避免接触过敏原和免疫疗法;

2)局部用糖皮质激素:鼻用糖皮质激素能改善 AR 患者的哮喘症状和气道反应性;

3)白三烯受体拮抗剂:研究表明这类药物对鼻炎合并哮喘有很好的疗效;

4)第二代抗组胺药,如氯雷他定;

5)抗 IgE 抗体:可减轻哮喘病情,减少激素用量 [4]

4.AR 患者的典型症状为鼻部症状,但花粉过敏导致的季节性 AR 患者常同时伴显著的眼痒、眼红等鼻外症状,这类患者往往需要口服抗组胺药治疗,那应选择多药联合治疗呢?还是增加单药加量?

答:据文献报道,联合使用口服抗组胺药和鼻用糖皮质激素治疗 AR 的效果,优于单用抗组胺药或单用鼻用糖皮质激素,且在不良反应方面,无论单药还是联合用药,不良反应都少见且不严重;另有研究表明,口服抗组胺药的用量与 AR 症状减轻的程度呈正相关,双倍剂量的抗组胺药优于单倍剂量,且不增加嗜睡等不良反应,但不推荐超说明书用药 [5]

联合用药和多倍剂量用药各有优势,有研究直接比较了 2 种策略的优劣,结果显示,鼻用糖皮质激素和口服单倍剂量抗组胺药的联合用药法优于口服双倍抗组胺药的剂量倍增法。应用联合法的患者鼻结膜炎症状更轻,按需药物需求更少,花粉季中药物总花费也更低 [5]

5.AR 的主要治疗方法之一是药物治疗,药物治疗在疗程上应如何选择呢?是「按需给药」还是「持续给药」?

答:《变应性鼻炎诊断与治疗指南》(2015)指出,AR 的一线治疗药物有鼻用糖皮质激素(疗程 ≥ 2 周,对中-重度持续性 AR 疗程>4 周),口服或鼻用第二代抗组胺药(疗程 ≥ 2 周)、口服白三烯受体拮抗剂(疗程>4 周)[2]

美国 AR 诊治指南在大量循证依据基础上提出,抗组胺药连续应用 2-4 周,鼻内糖皮质激素连续应用 12 周,在疗效和生活质量上均优于不定期的「按需给药」。其原因与 AR 患者大都存在无症状时的鼻黏膜最轻持续性炎症反应(MPI)有关。因为 MPI 对鼻黏膜的预激效应使得鼻黏膜处于高反应性状态,阈值下的低剂量变应原或非特异性刺激即可引起鼻部症状。

所以近年来强调即便鼻部症状控制后也应持续性给药,但给药方式可采取隔日或减量,对于季节性发作的 AR 应在发病前 2-4 周提前给药, 可减轻鼻黏膜 MPI,并对并发症的影响程度也大为减轻。这种预防性治疗无论从缓解病情,还是从整体减少医疗开支的角度都是有益的 [1]

参考文献:

[1] 董震, 程雷. 变应性鼻炎诊治过程中应重视的问题 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 44(12):969-971.

[2] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2015 年, 天津)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016, 51(1):6-24.

[3] 程雷. 变应性鼻炎的诊断和治疗 [J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2013, 27(2):1-4.

[4] 王雯, 王辰. 支气管哮喘与变应性鼻炎的关系 [J]. 国际呼吸杂志, 2008, 3(2):223-225.

[5] 李丽莎, 关凯, 崔乐, 等. 单药加倍或多药联合治疗变应性鼻炎效果比较 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2018(1):27-32.

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编辑: 陈夕月

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