问题 1：能否用有无黄脓痰作为判断有无细菌感染的指标？
这是一个非常好的临床问题，因为在基层单位，有的实验室确实条件有限。因此，分泌物的性状也是帮助我们判定、推断病原学的一个较为可靠的方法。
比如 AECOPD 使用抗菌药物的指征，国际指南提出了三点：第一，有没有咳嗽咳痰；第二，有没有咳脓性痰；第三，有没有气急。如果这三点都有的话，你一定要用抗菌药物。如果只有两点，而这样的痰里只要有含有脓性痰，也是应该用抗菌药物的；如果只有一点，就必须结合临床和其它实验室指标。
由此可以看出，「脓性痰」是提示细菌感染的一个重要症状，是提示我们应用抗菌药物的一个指标。所以如果患者确实咳嗽、咳痰，且有很多的脓性痰。那么第一，提示他感染的几率非常高；第二，细菌感染的几率更高。需注意，曲霉、毛霉等真菌感染也可以有脓性痰，我们也是要考虑到的。
当然，我们希望大家不要仅仅去看痰的性状。如果这个微生物实验室水平高的话，对这些脓性痰去好好做一个涂片。首先去区分里面的脓细胞、白细胞和上皮细胞的比值，来确定这个痰是不是真的来自于深部的下呼吸道，然后再去做革兰染色。如果我们看到了痰里面有大量的白细胞，白细胞旁边有革兰染色显示的细菌，不论革兰染色是阴性菌还是阳性菌，那么它提示感染的几率就更高；如果看到吞噬细胞吞噬了细菌，那么它提示感染的几率就更高，所以脓性痰对临床一定是有非常大的帮助的。
问题 2 ：国内的 CAP 指南为何只推荐了厄他培南这一种碳青霉烯类药物？
首先我们要明确碳青霉烯类药物的「抗菌谱」。这类药物的特点是什么呢？是既可以「打」革兰氏阳性菌（除了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），也可以「打」阴性菌；既可以「打」需氧菌又可以「打」厌氧菌。
但厄他培南跟亚胺培南、美罗培南这些不同，它不能够打非发酵菌（如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）。
根据指南的说法，只有在住 ICU 的重症患者，同时又有结构性肺病的时候，才会去考虑有无铜绿假单胞菌感染的风险。所以大部分情况下，社区获得性肺炎（CAP）是没有非发酵菌感染的。
因此，如果患者是 CAP，我们经验性治疗时既想覆盖阳性球菌，又想覆盖阴性杆菌，实际上只要应用厄他培南就足够了。同时，厄他培南对非发酵菌无作用，就不会干扰非发酵菌而诱导耐药性的产生，这样就可以既达到治疗的目的，又不影响非发酵菌对碳青霉烯类的敏感性。
但如果是 HAP 就不同了，因为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是 HAP 最常见的致病菌。这时就不再适合用厄他培南，而应使用亚胺培南或美罗培南了。
问题 3 ：如何提高「血标本」和「痰标本」的阳性检测率？
血培养：
做好「血培养」主要是两方面。一是在取标本的抽血过程中消毒是否严密。如果消毒不好，就会把皮肤表面的细菌带入到「血标本」里面，造成假阳性。
二是采血的方式，就是「血培养」一定要做双部位双管。双部位是指在一侧取完以后，一定要同时在对侧再取标本，这是两个部位。而每一个部位抽出来的血必须做双瓶培养，哪双瓶？需氧菌和厌氧菌，所以严格的一份「血培养」标本应该包括两个部位采的 4 个瓶子。越到基层，这点做得越差。
还需注意，如果是「血培养」曲霉阳性，一定要培养排除污染的可能，因为环境当中曲霉太多了。还有如果是晚上抽血，细菌室又没人值班，不要把血培养标本放进冰箱，因为在室温中更有利于细菌生长。
痰培养：
那么，对「痰培养」我们最大的问题是在哪里？留痰不规范！很多时候护士就是把痰盒交给患者让他留口痰就完事了。患者不知道怎么吐，导致送的标本都是口水。
正确的做法是：
（1）首先应该教会患者怎么样留痰。
（2）我们要学会帮助病人从深部真正地去咳痰，比如说先漱口，比如说先翻身拍背，把前面的污染了的口水吐掉后，再从深部取出来的痰。
（3）所有县、市医院都要严格要求，必须对「痰标本」进行评估。怎么样评估？先做一个涂片，如果看到里面的白细胞大于 25 个，而鳞状细胞小于 10 个，这个「痰标本」就可靠了，它是真的从深部咳出来的。如果满视野都是鳞状细胞，很少白细胞，这个大部分是口水，这种标本应该退回去重新送。
问题 4 ：痰片中碰到好几种细菌同时存在，如何区分致病菌？
主要根据这 4 点来区分：
（1）看革兰阴性菌：一般来说肠杆菌科细菌很少定植，因此，如果肠杆菌科细菌和非发酵菌同时存在，肠杆菌科细菌作为致病菌的几率是要比非发酵菌高得多。如果培养结果大部分是肠杆菌科细菌，少部分是非发酵菌，基本上你可以放弃非发酵菌，主要治疗肠杆菌科细菌就行了。
（2）看涂片的结果：比如说有金葡菌和肺克同时存在或培养出来，如果培养、涂片出来全是球菌，根本看不到杆菌，就应该相信致病菌是金葡而非肺克；反之亦然。
（3）看半定量培养的结果：如果培养出来的一种细菌数量很少，只有 1 个「+」，那么它是污染的机会就高；而另一种细菌 4 个「+」，那么它是致病菌的可能性就会高得多。
（4）结合影像学：比如说影像学表现为空洞，那么金葡菌、肺克、军团菌的几率就会高，而很少导致空洞的肺炎链球菌几率就会比较低。
但有时候真的会很难判定，也可能两种细菌同时都是致病菌。这时候我们就去看病情的轻重，如果是 ICU 的患者，那么只要培养出来的细菌都考虑是致病菌；如果病情不是很重，可以先「打」一个可能性最大的，过个 2～3 天再看结果。
问题 5 ：基层 CAP 是否要警惕病毒性肺炎？
过去我们都不太关注病毒性肺炎，因为两个原因：（1）病原学诊断非常困难；（2）没有合适的药物。这两种情况在近年来有了很大的改观。非典以后，病毒感染在社区获得性肺炎里面比例越来越高，因此我们对它也越来越重视。
那么我们怎么去考虑病毒性肺炎呢？
（1）注意季节，注意发病的群发性。如果在流行的季节，突然出现大规模的群发的病人，那么就应该提高对病毒感染的警惕。当然散发诊断是有一定困难的，这时候就应该加强监测，同时应该尽早开展抗病毒的治疗。
（2）早期诊断。现在检查方法其实还是非常有限，特别是一些基层单位就根本没有。但是，通过努力提高临床诊断水平，哪怕在缺乏实验室检测时，你也能够考虑到病毒感染。而早期去开展抗病毒治疗，比如说在发病 48 小时之内去应用奥司他韦、扎那米韦等药物的话，可以显著降低流感病毒的传播，降低发病的严重程度和病死率。
问题 6 ：如何应用喹酮类、氨基糖苷类、多粘菌素、替加环素治疗 HAP？
氨基糖苷类与喹诺酮类：
氨基糖苷类在呼吸系统疾病里面绝大部分时间都是应该作为联合治疗的药物而非单用，这个定位大家要清楚。氨基糖苷类主要是联合β-内酰胺类或者喹酮类「打」耐药的革兰阴性菌，特别是非发酵菌。
而喹酮类药物不一样，喹酮类药物在呼吸道感染里面，很多时候（特别是轻中度患者）是可以作为单药治疗的。
喹诺酮可以分为两大类，一大类是四代，一大类是三代和二代。四代主要是偏向于球菌，特别注意它不能打铜绿等非发酵菌。所以治疗链球菌肺炎确实是莫西沙星更好一点，但治疗铜绿时应选用左氧或环丙沙星（可联用β-内酰胺类）。
多粘菌素和替加环素：
至于严重耐药的革兰阴性菌，我们大概只剩下两个药，一个是多粘菌素，一个是替加环素。因此一般的耐药细菌尽量不要用到这两个药物。
但是即使用到这两个药物，哪怕敏感也不建议单药应用，因为疗效也会不好。而联合应用既可以提高疗效，降低不良反应，又可以降低耐药性的产生。
欧美医生多粘菌素用得更多，因为他们认为替加环素血药浓度比较低容易降低疗效，产生耐药。而在中国，因为这两个药都用得很少，所以都可以用做严重耐药革兰阴性菌的治疗。一般来说，「打」铜绿多粘菌素用得多，「打」鲍曼不动杆菌替加环素用得多。需要注意的是替加环素有更多的肝功能损害，多粘菌素则要更多地注意肾功能损害的问题。
问题 7 ：饮酒后的 CAP 患者，选用何种抗生素？
喝酒后再用头孢菌素，就可能引发双硫仑反应。不过我们还是有很多其他的β-内酰胺类药物可以选择，比如青霉素类和酶抑制剂合剂（如哌拉西林/他唑巴坦）、单环类的氨曲南、碳青霉烯类等等。
更何况也不是所有的头孢都会引发双硫仑反应，像头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛酯、头孢克洛等等这些，都是比较安全的。
