咳嗽是呼吸科门诊最常见的主诉，按病程可分为急性咳嗽，亚急性咳嗽和慢性咳嗽，特别是慢性咳嗽，病因复杂，容易误诊，普通成人慢性咳嗽在社区和呼吸科门诊统计的患病率在全球高达 10%，目前相关病因诊断和治疗仍具有巨大挑战。
一、慢性咳嗽的基本定义
通常将以咳嗽为唯一或者主要症状，病程 > 8 周，且 X 线胸片无明显异常者称为慢性咳嗽。
二、常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗
1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）
CVA 是哮喘的一种特殊类型，是慢性咳嗽的最常见病因。
【诊断标准】
(1) 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2) 支气管激发试验阳性，或 PEF 平均昼夜变异率 > 10%，或支气管舒张试验阳性。
(3) 抗哮喘治疗有效。
【治疗方案】
(1) 吸入 ICS 联合支气管舒张剂：治疗首选推荐，如长效 β2 受体激动剂（long acting beta-agonists，LABA）或单用 ICS 治疗，治疗时间 8 周以上。
(2) 口服糖皮质激素：如果患者症状或气道炎症较重，或对 ICS 治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗（10 ～ 20 mg/d，3 ～ 5 d）或使用超微颗粒的吸入制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
(3) 白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。
(4) 中医药治疗：如苏黄止咳胶囊。
2. 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）［鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）］
【诊断标准】
(1) 慢性咳嗽，以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少；
(2) 有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史；
(3) 辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断；
(4) 针对基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。
【治疗原则】
(1) 病因治疗：
① 非变应性鼻炎以及普通感冒：推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。
② 变应性鼻炎：推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。
③ 慢性鼻窦炎：
✦ 细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施。建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用 ≥ 2 周，慢性者酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。
✦ 伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎：推荐联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素，疗程 3 个月以上，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。
(2) 对症治疗：
① 鼻用减充血剂：疗程一般 < 1 周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂，疗程 2 ～ 3 周；
② 黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）；
③ 生理盐水鼻腔冲洗：对慢性鼻窦炎治疗有效。
④ 治疗效果不佳，必要时可经鼻内镜手术治疗。
3. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）
【诊断】符合以下全部标准可确诊 EB：
(1) 慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。
(2) 肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF 变异率正常。
(3) 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例 ≥ 2.5%。
(4) 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。
(5) 口服或吸入糖皮质激素有效。
【治疗】首选 ICS 治疗，持续应用 8 周以上。初始治疗可联合口服泼尼松 10 ～ 20 mg/d，持续 3 ～ 5 d。
4. 胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related cough，GERC）
【诊断标准】
(1) 慢性咳嗽，以白天咳嗽常见，少数患者可有夜间咳嗽。
(2) 食管反流监测 AET > 6% 和 SAP ≥ 95%。
(3) 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
【治疗方案】
(1) 调整生活方式：控制饮食、减重、抬高床头及避免睡前进食等有利于缓解症状。另外，需避免过饱，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动；
(2) 抑酸药物：包括 PPI 和钾离子竞争性酸阻断剂作为 GERC 的首选治疗方法；
(3) 促胃动力药：建议对于 GERC 患者，可在抑酸基础上联用促胃动力药。抗反流治疗疗程至少 8 周，逐步减量。
5. 变应性咳嗽（atopic cough，AC）
符合下述标准 (1)、(2)、(3)、(5) 及（4）中的一条可确诊 AC：
(1) 慢性咳嗽，多为刺激性干咳。
(2) 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。
(3) 诱导痰嗜酸粒细胞不增高。
(4) 具有下列指征之一：① 有变应性疾病史或变应原接触史；② 变应原皮试阳性；③ 血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。
(5) 糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。
【治疗】吸入 ICS 和（或）口服抗组胺药物治疗 4 周以上，初期可短期口服小剂量糖皮质激素 3 ～ 5 d。
✦ 总结以上 5 种常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗，见下表：
三、其他慢性咳嗽病因的诊断及治疗
1. 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。治疗包括戒烟、消除环境危险因素暴露、选择相应的抗生素抗感染治疗。
2. 支气管扩张症：最佳诊断方法为行胸部高分辨率 CT，治疗包括抗感染、减少急性加重因素、体位引流等。
3. 气管-支气管结核：诊断方法包括痰涂片找抗酸杆菌、胸部 CT、气管镜等检查，治疗原则参考结核相关指南进行抗结核规范化治疗。
4. 支气管肺癌：诊断方法包括影像学、气管镜等检查，明确诊断后，治疗以原发灶治疗为主。
5. 药物性咳嗽：特别是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药最常见的副作用，典型表现为干咳。治疗最有效的方法是停用 ACEI 药物。
6. 心因性咳嗽：是非器质性疾病引起的慢性咳嗽，多见于儿童和青少年，暗示治疗是主要的治疗方法。
7. 其他少见或罕见疾病：
包括咽喉疾病，如声门下腺瘤、喉癌、扁桃体肥大、悬雍垂过长等；少见气管疾病如气管支气管软化症；少见肺部疾病如肺泡微结石症；纵膈疾病如胸腺瘤等；心血管疾病如心功能不全等；其他如颈椎病、外耳道耵聍等均可引起慢性咳嗽。
四、慢性咳嗽诊疗的注意事项
慢性咳嗽的诊断首先需要重视病史询问，重点包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史；
其次要做详细体格检查，包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等检查；
第三、要根据病史选择有关检查，包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO 检测、食管反流监测、变应原检测等，由简单到复杂，先考虑常见病，后考虑少见病；
第四、诊断和治疗应同步或顺序进行。如检查条件不具备时，可以根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查，并需要评估是否诊断错误、治疗强度和时间是否足够、有无影响疗效的因素，如职业或环境暴露因素。
慢性咳嗽的治疗可根据常见病因进行经验性治疗，主要根据病史推测可能的病因并进行相应的治疗，经验性治疗 4 周无效者，建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。
策划：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 13-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211101-00759.
2. 张亦南, 王涛, 刘德行, 等. 慢性咳嗽的研究进展 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(7) : 645-650. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20201201-01137.
3. 赖克方, 易芳, 邱忠民, 等. 中国慢性咳嗽研究进展与展望 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(1) : 1-5. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20210930-00690.
