过敏性鼻炎（AR）是临床常见的过敏性疾病，是机体暴露于过敏原（变应原）后主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜慢性非感染性炎性疾病[1-2]。
根据视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分，将 AR 分为轻度和中‐重度。VAS<5 分为轻度，VAS≥5 分为中‐重度。
视觉模拟量表详细内容，查看用药助手 APP—诊疗顾问—过敏性鼻炎（儿童）
根据症状发作时间，可分为间歇性 AR、持续性 AR；
根据过敏原种类，可分为季节性 AR、常年性 AR；
根据疾病严重程度，可分为轻度 AR、中重度 AR；
根据主要症状，可分为喷嚏/流涕型 AR、鼻塞型 AR，对症药物治疗是控制 AR 的主要措施[1-2]。
AR 治疗药物主要是糖皮质激素、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、鼻减充血剂、肥大细胞膜稳定剂、抗胆碱药物、鼻腔盐水冲洗剂、奥马珠单抗等。
其中，常见对症治疗药物主要是第二代抗组胺药物（SgAH）、鼻用糖皮质激素（INCS）、LTRA、鼻减充血剂等[1-2]。
那么，AR 常用对症治疗药物如何阶梯用药呢？
笔者梳理指南/共识的推荐如下：
中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022 年，修订版）限时免费阅读
一、抗组胺药物（AH）
指南推荐 AH 为轻度 AR 的首选或主要治疗药物，以减少外源糖皮质激素的暴露。
具体药物剂型：
1. 口服 AH：2 周内达最大疗效[1]。
药效特点：起效多在 0.5-1.0h 间，连续口服可在 1 周内达较大改善.
2. 鼻喷 AH: 对 AR 鼻部症状疗效相当于或优于口服 SgAH，特别是对鼻塞更有效，推荐为AR一线治疗药物[1-3]。
药效特点：鼻用 AH 起效更快，可迅速缓解鼻痒、鼻涕、喷嚏、鼻塞等鼻部症状连续使用的疗效达峰时间有 1d-4 周的报道[1]。
3. 口服 SgAH：推荐为 AR 一线治疗药物，口服 SgAH 不易透过血脑屏障，无明显中枢抑制、抗胆碱作用[1-3]。
药效特点：
（1）用药后的作用可持续 24h，可改善 AR 的鼻、眼部症状及可能伴发的皮肤过敏等如急慢性荨麻疹、湿疹、特应性皮炎症状。
（2）对 AR 者的喷嚏、鼻痒、流涕、眼红、眼痒、眼肿、流泪及耳、咽部瘙痒均有良好的疗效，还能减少呼吸道病毒感染和喘鸣次数。
注意：
（1）推荐 AH 每 2 周进行 1 次疗效评估，判断是否需调整[1]。
（2）β-内酰胺类抗菌药物皮试前，全身用第二代 AH 停药至少 3-7d[10]。鼻用 AH可引起鼻咽部刺激、鼻出血等[9]。
二、鼻用糖皮质激素（INCS）
INCS 有显著的非特异性的抗炎特性，抗炎效果强，是最强效的鼻炎抗炎药物。INCS 起效在 3-5h 至 1-2d 不等，发挥作用相对更缓慢，需连续数周才可达最大疗效[1]。
药物疗效：
(1) 可持续控制炎症反应，还可显著抗过敏、抗水肿，其对 AR 的鼻部症状如流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞有明显的改善作用。
(2) 在治疗鼻塞、鼻堵症状其效果优于 AH 或 LTRA，但起效与疗效达峰时间通常较 AH 慢。
(3) 可缓解眼部症状如眼痒、眼红、流泪等。
(4) 可改善哮喘，可用于轻度、中重度间歇性 AR，首选用于中重度持续性 AR[1-4]。
鼻用糖皮质激素（INCS）生物利用度：
联用：
(1) 推荐联用 LTRA 或短期合用鼻减充血剂[1-3]，以鼻堵为主的 AR，有助于改善鼻用糖皮质激素起效较慢的情况。
(2) INCS 联用 AH 可最大限度地控制 AR 的全部症状，并持续减轻中重度 AR 症状，尤其是喷嚏/流涕型 AR。AR 伴哮喘者，可同用鼻喷和吸入糖皮质激素[1-3]。
注意：
(1) 推荐 INCS 每 2-4 周进行1次疗效评估，判断是否需调整[1]。
(2) 可引起鼻腔干燥、鼻出血、咳嗽、咽炎、鼻中隔穿孔等[9,12]。注意定期监测儿童身高等生长发育指标[1]。
三、白三烯受体拮抗剂（LTRA）
LTRA 为常用的 AR 治疗药物，可抗过敏、抗炎，如孟鲁司特。
药物疗效：
（1）其对鼻塞症状有明显的缓解作用，优于口服 SgAH，还能有效减轻流涕、喷嚏。
（2）可改善哮喘、眼部症状、睡眠障碍，推荐为治疗 AR 的一线药物。
（3）可用于AR伴或不伴哮喘、腺样体肥大及上气道咳嗽综合征者[1-3]。LTRA 治疗 AR 时可单独应用，更常与 AH 和/或 INCS 联用[1]。
（4）可引起口干、咽炎、头痛、眩晕、嗜睡、心悸、神经精神事件等[4,13]。
四、鼻减充血剂
鼻减充血剂推荐为治疗 AR 的二线药物，适于伴严重鼻塞的鼻炎者[1-3]。
药物疗效：
(1) 赛洛唑啉、羟甲唑啉、萘甲唑啉等，属于 α 受体激动剂，可使鼻腔血管收缩而减轻鼻腔水肿、充血，常用于缓解鼻塞症状，可迅速显效，但对 AR 的其他鼻部症状无明显改善作用。
(2) 可在长达 10h 内改善鼻腔的通气性，其不会阻止过敏原引起的炎性介质释放，故通常需联用其他药物如 SgAH[1]。
注意：
(1) 可引起局部刺痛或灼痛、鼻腔干燥、药物性鼻炎等，还可引起头痛、高血压、恶心等[1,2,9]。通常不推荐连续使用超过 7d[1]。
(2) 不推荐用于鼻腔干燥、萎缩性鼻炎、闭角型青光眼者[2]。
进阶阅读：过敏性鼻窦炎的详细诊断、用药方案
编辑 | 西红柿
题图 | 站酷海洛
投稿 | drugs@dxy.cn
参考文献：
[1]儿童过敏性鼻炎阶梯治疗中国专家共识[J].中华预防医学杂志,2022,56(9):1182-1187
[2]中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(2):8-24
[3]儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(4):392-400
[4]变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-13
[5] Japanese guidelines for allergic rhinitis 2020[J].Allergol Int,2020,69(3):331-345
[6] Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ( ARIA) guidelines-2016 revision [J].J Allergy Clin Immunol,2017,140(4):950-958
[7]抗组胺H1受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识[J].中国实用儿科杂志,2018,33(3):161-168
[8]口服H1抗组胺药治疗变应性鼻炎2018广州共识[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18(3):153-154
[9]鼻炎分类和诊断及鼻腔用药方案的专家共识[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2019,25(6):573-577
[10]国家卫生健康委办公厅关于印发β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）的通知-国卫办医函〔2021〕188号
[11]围手术期糖皮质激素医-药专家共识（广东省药学会2021年6月21日）
[12]鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎专家共识（2021，上海）[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2021,27(4):365-371
[13]白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病中的临床应用专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2016,31(13):973-975
