鼻部 CT：如何解读两侧上颌窦不对称？

Haller 气房： 18 世纪解剖学家 Alber Von  Haller 首先描述，是指位于筛泡以下，上颌窦上壁和筛骨纸样板最下部的气房，出现率为 10 % ~ 46 %。该气房邻近上颌窦自然开口，当气房内有炎症时，可以造成上颌窦口狭窄而引起上颌窦炎。

这就是典型的 Haller 气房（眶下气房）过度气化导致上颌窦腔变小及开口狭窄, 中鼻甲反向防碍前组鼻窦引流。

我的看法不是典型的眶下气房。理由是经典的眶下气房是与上颌窦自然口密切相关的气房，判断是在经上颌窦自然口的冠状位断层上，同时显示上颌窦自然口和眶下气房。但是你提供的第一张片子，没有此特征，当上颌窦自然口显示出来的时候，该「眶下」气房又看不到了，尽管「眶下」有气房。在英文文献中，在上颌窦自然口后方气化到眶下的气房被称为：筛-上颌窦气房，特点是其本质为后组筛窦，即后筛窦气化到上颌骨内，客观上形成了上颌窦的分隔。

我认为是上颌窦的一个分隔。依据：Haller 气房是后组筛窦的一部分，其特点应该与后组筛窦相似，即引流入蝶筛隐窝。此组 CT 片子冠状位和轴位都提示是鼻道窦口复合体处阻塞，应该是前组筛窦和上颌窦、额窦引流受阻导致炎症，而 CT 片中可看到所谓「Haller 气房」也是有软组织影的，所以提示应该是上颌窦的分隔产生的气房。

提供一张冠状位 CT，在经过上颌窦自然口断层是，没有见到眶下气房。
   

但在向后扫描时，发现眶下有气房，且引流到上鼻道，不是蝶筛隐窝。来源于后组筛窦。在近期再版的一本国外影像学书中，称其为筛上颌窦，借以与经典眶下气房区别。

我发一个, 双侧的 Haller 气房（眶下气房）。
    

今天看《鼻内窥镜外科学》（主编：韩德民）时，也有谈到这个问题。从书中的描述，仿佛上颌窦分隔、筛－上颌窦、眶下气房都是一个概念。
     

Haller 气房是没错的，但关键问题是它并不一定是引流于后筛，也可为前筛，是根据开口在中鼻道或上鼻道而定，病理意义为使筛漏斗和上颌窦开口变窄，当然其本身也能产生病变。
老金鱼提出：不在于争论是否 Haller 气房，而在于大家是否有提出深入一点的分析，提出令人信服一点的看法。那么我就说几点：
1. 定义：眶下气房（haller 气房）是位于筛泡下方的沿着上颌窦顶壁和眶纸板的最下部分的任何气房，包括位于筛漏斗的气房，根据其开口在中鼻道或上鼻道判定眶下气房属于前筛或后筛。————韩德民《鼻内窥镜外科学》P63
2 该问题 Rhino 教授、古城快刀专家都有各自看法，愚以为：病变是存在的，病理意义为使筛漏斗和上颌窦开口变窄，其本身也产生病变，影响了鼻窦的引流，因而毫无疑问手术矫正清除病变是必要的。

站友们，鼻腔解剖：
（1）中鼻甲：垂直部: 上起前颅底筛板 (此处为脑脊液鼻漏好发部位)，下至鼻腔中部，水平部：附着于筛骨主体，象倒「v」此处可指示筛窦上界和前颅底。
（2）中甲基板中鼻甲基板 (basal lamella, ground laamella)：是为由中甲附着处向外横贯筛窦之骨板，向外止于纸样板，并为前后筛房的骨性间隔。中甲的形态和体积的常发生变异，前端明显气化膨大形成甲泡，中甲的反向弯曲也常发生。鼻窥镜下手术定位中甲外侧顶壁为筛顶，内侧为筛板。
（3）中鼻道及其外侧壁:
（4）钩突：新月状骨板，筛漏斗内侧壁之上部，下半月裂之下缘, 尾端与下甲筛突上升部联接构成上颌窦自然口和鼻囟门。钩突的解剖学变异：
　　① 肥大导致筛漏斗狭窄
　　② 向内弯曲
　　Messerklinger 术式第一步就是切除钩突，钩突上部内转止于中鼻甲，额隐窝与筛漏斗相连。
　　钩突上部外转止于纸样板使额隐窝直解开口于钩突与中甲之间。
（5）上半月裂 (superior semilunar hiatus) 是筛泡与中鼻甲之间的月牙状间隙。
（6）下半月裂 (inferior semilunar hiatus) 钩突后上和筛泡前下之间呈矢状走向的弧行裂隙。向前下和外上逐渐膨大为筛漏斗。　
（7）筛漏斗 (ethmoidal infundibulum)　下半月裂向前下和外上逐渐扩大的漏斗状三维空间。属前筛房的一部份。　　
（8）筛泡 (ethmoid bulla) 是筛窦的大气房，开口于筛泡前壁，或开口于内壁。筛泡与其相邻结构的变异，
　　①与中甲基板之间存在一个发育良好的气房称为侧窦，此时筛泡可向后引流入侧窦。
　　②筛泡的前壁向筛顶的延升部筛泡基板不完整，此时额隐窝气房向后扩展，与筛泡上后气、侧窦广泛交通。
　　③筛泡和后组筛房广泛交通形成大筛泡或大后筛房。
（9）眶下气房：又称 Heller 气房，是指眶下壁、纸样板及筛漏外侧壁的气房。该气房的存在常使上颌窦引流不畅，是引起鼻窦炎的重要解剖因素。
（10）上颌窦自然口和鼻囟门 (nasal fantanel) 位于筛漏斗的底部，下鼻甲附着部水平的上方，钩突尾端的鼻腔外侧壁上。多为椭圆、圆形或裂隙状，直径 0.3 CM。此开口向上与颅底交会处为筛前动脉穿眶处，为鼻窥镜手术的重要标志。鼻囟位于上颌窦裂口的骨质缺如处，窦腔粘膜借骨膜与鼻腔粘膜相隔，下鼻甲的筛突及钩突将其分隔为前、后囟门。手术中常扩大此处以便上颌窦引流。
（11）鼻丘 (agger nasi)：位于中甲前端和钩突的前上方鼻腔外侧壁之丘状隆起。多含 1-4 个气房属前筛房的一部份，术中开放的目的：
　　①引流前筛区。
　　②开阔额隐窝。
　　③防制前筛区粘连。
　　④鼻内泪囊造口术进路。
（12）窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex,OMC）：以筛泡为中心的区域，是额窦、前筛窦及上颌窦通气引流的共同通道。这一区域包括中鼻甲、钩突、上半月裂、前筛房、筛泡、上颌窦自然口和鼻囟区。这一区域为鼻腔疾病最易侵犯的部位，并易继发相邻区域的疾病。
（13）下鼻甲及下鼻道：下鼻甲为一独立的疏松骨片，被覆鼻腔粘膜，后端距咽鼓管 1 cm 下鼻道长约 3-3.5 cm，位下鼻甲下外方，其前端侧壁有鼻泪管的开口。下鼻道上颌窦开窗常于下鼻道前中 1/3 交界处，此处骨壁最薄。
（14）上鼻甲：属筛骨一部分，后上方为蝶筛隐窝，筛板极薄为脑脊液鼻漏好发的解剖部位。
（15）筛窦 ethmoid sinus: 含 4-17 个气房，呈蜂房状前窄后宽，由中鼻甲基板将其分为前后筛房。中甲附着部的外侧为筛顶，内侧为筛板的，两者水平位置存在两种形式，即水平式及高台式，后者形成－筛凹 (fovea ethmoidalis)，占 56%，术前 CT 冠状位扫描可加以确认，术中注意器械位置，以免损伤颅底。筛窦外侧壁的主要结构为纸样板，纸样板呈矢状位，与额骨结合处有额筛缝，眶尖部参与构成视神经管，临床可见纸样板先天缺如，术前需认真阅读 CT 片，术中要警惕损伤眼眶。在矢状位上纸样板与上颌窦内壁同一平面或内移。成为术中解剖标志。筛窦内侧壁为中甲及其附着部。筛窦前壁为鼻骨脊及上颌骨额突。筛窦后壁为蝶窦前壁，但有部分后筛房位于蝶上或蝶侧。
（16）额隐窝的变异：
       ①额隐窝气房过度发育突入额窦
　　②钩突向内弯曲与中甲融和构成内侧壁
       ③钩突向外延伸止于纸样板使额隐窝引流入中道
       ④筛泡基板不完整至额隐窝与侧窦交通
       ⑤前筛房与鼻丘广泛气化占据额隐窝
（17）后组筛房：前界为中鼻甲基板，较为恒定，后界变异较大，包括 2-7 个气房，与视神经管的关系密切。
（18）Onoid cell: 具有视神经结节的最后筛房, 视神经管在最后筛房外侧壁突起，许庚报告 48%。
（19）蝶窦解剖：前壁：稍向后倾斜，参与构成鼻顶之后段，上部较薄，与颅底骨质相连，脑脊液漏好发部位。下移行蝶窦下壁，前外蝶筛板，骨性开口 1.0 cm，膜性口 2-3 mm，位蝶窦前壁内上方，高于窦底。个别开口紧贴颅底。蝶窦外侧壁：与海绵窦、视神经及颈内动脉相比邻：蝶窦外侧壁构成视神经全管的约为 43%，半管为 18%。　蝶窦下壁：　后鼻孔上缘和鼻咽顶，在下壁和前壁的交界处有蝶腭动脉横行，开放时要避开以免较剧烈的出血。蝶窦后壁为枕骨斜坡，前鼻棘至蝶窦前壁的距离约为 7 cm，此数据仅为参考。